中國社區中的心理健康案例研究 (二)：軀體形式障礙 (疑病癥)

李薦中，于建軍，王海娜

1 病史

阿芳 (化名)，女，34歲，建筑承包商。兩年多以前被丈夫家人打過之后半月開始出現“復視”、“鼻梁側偏”、“腦組織移位”等感覺，在北京多家綜合醫院和精神病?？漆t院就醫兩年，均無持續好轉。一周前在本文作者所在醫院某科做了“修補術”后，仍無效果，故被轉介本文醫生治療。

2 背景

阿芳被打半月后的一天，突然感到眼部不適，視物模糊，自認為頭部被打壞了，于是到北京求醫。在兩年時間內多家醫院門診和住院經歷表明沒有發現相應器質性改變的依據，先后被診斷為“神經癥”、“癔癥”等，采用多種藥物治療、藥物暗示和針灸暗示等手段，結果經常開始有效，之后癥狀依舊，因此均告失敗。阿芳在京多次手術矯正鼻梁和腦組織移位的要求均被拒絕，因此返回原籍就醫。五官科系的辛醫生熱情接待了她，阿芳看到希望，手術的要求被滿足。辛醫生認為一般暗示治療沒有效果，不如干脆做手術暗示治療，肯定收效。某日辛醫生操刀“手術”，最后縫合皮膚之前，告訴阿芳鼻梁復正，腦組織歸位，手術成功。第二天早上辛醫生查房，阿芳卻說“怎么還是原來的感覺呢?”辛醫生啞口無言。阿芳立即安慰道:“辛醫生不要灰心，我相信你一定能夠為我治好，一次不成，再來一次!”辛醫生因此而轉介，央求幫忙解圍，并且告知:“阿芳在北京時找心理醫生看過，之后對心理醫生很反感，你要小心。”

3 心理狀態檢查

意識清晰，衣著簡樸，毛發稀疏，容顏無澤，問答切題，自知力基本存在，知、情、意協調。未見精神病性癥狀。

4 提問

4.1 如何診斷?

4.2 治療中應該注意什么?

4.3 治療思路與治療經過是怎樣的?

4.4 治療的理論依據是什么?

5 解答

5.1 診斷 癔癥的軀體癥狀分為運動障礙和感覺障礙，其中感覺障礙一般表現為感覺過敏、感覺遲鈍或感覺缺失等癥狀。癔癥的發作除了常與心理因素密切相關外，還常有癔癥人格，而且多為陣發或階段發作形式，常能戲劇化好轉，因此癔癥診斷可以除外。該例診斷為神經癥項下“軀體形式障礙”中的“疑病癥”，疑病癥一般在就醫之前，就有了自己的“診斷”，看醫生只是為了證實自己的診斷，醫生不同意就認為醫生水平有問題或不負責任，如此長期就醫。本例癥狀較為特殊，屬于“變形障礙”，是疑病癥的一種特殊形式。

5.2 治療注意事項

5.2.1 認真傾聽 疑病癥的患者經常認為自己沒有被查出疾病是由于醫生不認真，所以一定要真正傾聽患者的描述，才能贏得患者的信任，后期的干預才有望起效。

5.2.2 承認癥狀 醫生要肯定患者“癥狀”的存在，采用“共情”的技術，宣泄患者不良情緒，為實施干預打下基礎。

5.2.3 合理解釋 如果直接告訴患者沒有查出問題，所以根本沒有病，并不能起到安慰的效果，相反常常導致其進一步的求醫行為?？梢愿嬖V患者這是一種功能性癥狀，對健康沒有大礙。這樣既滿足了患者希望診斷出疾病的心理，又為干預提供了基礎。

5.2.4 外向引導 疑病癥患者注意力高度集中于自己的感覺“癥狀”，又因為“癥狀”的持續或波動而影響情緒，不良情緒使患者減少對外界的關注，又導致對“癥狀”的過度注意。如此惡性循環，這是疑病癥難以治愈的心理機制。因此能否成功轉移患者的注意力，是治療是否有效的關鍵。

5.3 治療思路、經過與結果

5.3.1 建立關系 醫生:“聽辛醫生講，這幾年你是自費就醫的，花了很多錢吧?”阿芳:“是啊，已經所剩無幾了?！贬t生:“這兩年的主要癥狀都有什么?”阿芳:“鼻梁被打偏了，你看，往右面偏。腦子在里面擰著勁兒呢?！贬t生:“一定很不舒服，心理很煩，很憋屈吧?”“嗯”，阿芳的眼圈紅了。

5.3.2 了解病因 醫生:“下手真狠，究竟什么原因呀?”阿芳:“兩年多了，沒有一個醫生這樣問過我。”隨即淚水奪眶而出。醫生遞過紙巾:“別著急，慢慢說?！庇谑前⒎及炎约撼錾碛谵r村、遠嫁他鄉、自學成才、商場艱辛、家庭矛盾、夫外遇卻設計婆家人一起將其毒打的經過詳細敘述。

5.3.3 分析解釋 醫生:“對你的痛苦經歷以及頭部的‘癥狀’感同身受，但是為什么你頭部如此難受，北京的專家卻認為頭部沒有病變呢?”阿芳: “是啊，為什么呢?”醫生:“有一種術語叫做不成熟的心理防御機制——退化作用，說的是人們如果遭遇了痛苦磨難，而沒有經過妥善處理，又無人傾訴，久之，淤積在心，就會產生各種軀體不適的現象——軀體化現象。你的情況就是如此，多次檢查證明你不是打壞了頭，而是傷害了心!”阿芳:“問題是我什么時候能夠治好啊?”醫生:“這個我有辦法!”

5.3.4 調整視角 醫生: “你這兩年頭部很疼嗎?”阿芳:“不疼?！贬t生:“能睡覺嗎?”阿芳:“能。”醫生:“能走路嗎?”阿芳:“能。”醫生:“能吃飯嗎?”阿芳:“能?！贬t生:“你見過不能走路的殘疾人嗎?坐著輪椅，走出家門，修表，修鞋?”阿芳:“見過。”醫生:“那些殘疾人沒有因為殘疾而放棄對生活的追求!你沒有任何殘疾，但是卻放棄了對生活的追求!而且很快就要坐吃山空了。你完全可以把頭部的不適感，當做你生來就有的生理缺陷而接受它，然后重新投入生活，關注生存與發展，開始新的人生。抱歉，已經到下班時間了，明天我們再談好嗎?”

5.3.5 最終結果 阿芳第二天來得較遲，手里拿著一個旅行包。阿芳說的下面的話，讓我有些意外:“我已經辦了出院手續，謝謝醫生的開導，我想我是應該去掙錢了，否則快要吃不上飯了?！闭f完，留下娘家地址，告別離開了。半年后，醫生按照地址寄了一封信，詢問阿芳“癥狀”有無變化，但是沒有回音。大約兩年后接到阿芳回信，稱出院回到娘家后發現沒有發展的條件，于是與一位好友去沿海某市開了一家小飯館，兩年后稍有積蓄，回娘家探親，發現了當年醫生來信，因此復信。關于“癥狀”，阿芳說，“一直都有，但是我已經習慣了，不在意了”。

5.4 治療的理論依據

5.4.1 心理學理論 疑病癥相當頑固，處理起來頗為棘手。阿芳在京求醫兩年，卻無功而返。如果繼續試圖在經典的心理治療方法上嘗試，無疑得不償失。森田療法的創始人森田正馬認為:疑病癥的基礎源于疑病素質，由于注意力集中在“癥狀”之上，常導致惡性循環［1］。因此處理的原則是鼓勵患者接受現實，順其自然，為所當為。本案例的處理就是借鑒了森田療法理論，但是沒有采用森田療法的住院治療或門診治療的方法與程序。

5.4.2 哲學理論 本案例中，就醫“治病”一直是阿芳兩年多來的生活主題，但是，精神醫學的常識告訴我們，她的“癥狀”難以直接加以解決;同時，應該看到另一個方面，就是醫療費用問題，這也是一對矛盾的兩個方面。唯物辯證法認為，矛盾主要方面與次要方面在一定條件下可以相互轉化［2］。醫生通過對比的方法，將“生存問題”上升為矛盾主要方面，而矛盾的主要方面在事物發展中起著支配作用，因此使阿芳得以擺脫對“癥狀”的糾結。

5.4.3 辯證統合心理療法 辯證統合心理療法強調以唯物辯證法作為統合各種心理治療流派的方法論，以心理學的基本理論、觀點和方法作為心理治療的依據，使心理治療擺脫了各種流派的束縛，靈活地發揮作用，這在以往發表的治療案例中已經得到展示［3］。本例治療難度非常大，兩年來幾經專家易手，甚至被行“暗示性手術”，面對如此復雜的案例，運用辯證統合心理療法“四兩撥千斤”，巧妙解決阿芳持續兩年之久的“求醫行為”，惡性循環得以終止。

1 李薦中.臨床心理治療與行為干預［M］.北京:人民衛生出版社，2011:74－78.

2 高等教育出版社本書編寫組.馬克思主義基本原理概論［M］.4版.北京:高等教育出版社，2010:43.

3 李薦中.辯證統合心理療法在女性心理健康咨詢的應用［J］.中國婦幼衛生雜志，2011，2(3):107－111.