無高危因素的精神發育遲滯患兒遺傳代謝病的篩查及隨訪

趙立明，王福順，劉海燕，劉玉潔

遺傳代謝病也稱先天性代謝異常，包括氨基酸、有機酸、糖、脂肪、激素等多種代謝缺陷，系由于遺傳性代謝途徑缺陷，導致異常代謝物的蓄積或生理必需物質的缺乏，從而出現一系列臨床癥狀與體征[1]。2009—2011年冀東山區多家醫院與石家莊圣元惠仁臨床檢驗所合作，采用串聯質譜技術對高危患兒進行遺傳代謝病的檢測，現將其中無高危因素的精神發育遲滯患兒遺傳代謝病篩查情況報道如下。

1　資料與方法

1.1病例納入和排除標準無腦性癱瘓高危因素(窒息、早產、黃疸)而發育延遲或倒退，沒有其他神經功能障礙的患兒[2]，包括：發育延遲、語言延遲、運動發育落后及全面發育落后等。排除有明確腦性癱瘓高危因素及外傷等其他原因所致的精神發育落后。

1.2臨床資料選取2009年2月—2011年12月冀東山區多家二級醫院臨床疑似遺傳代謝病高危患兒送檢標本中確診為無高危因素的精神發育遲滯的患兒28例，其中男19例，女9例；年齡<6個月3例，6個月～1歲15例，>1歲10例。均無腦性癱瘓的三大主要致病高危因素(窒息、早產、黃疸)，精神發育遲滯診斷由經過專業培訓的人員進行丹佛發育篩查測試(DDST)[3]進行篩查：包括小兒的個人-社會適應、精細動作、語言和大運動4方面的能力，共104個項目。均具有運動落后及智力落后表現。伴隨表現：喂養困難或嘔吐史者8例(28.6%)，心肌酶、肝酶學異常者6例(21.4%)，驚厥史者5例(17.9%)，重度營養不良者5例(17.9%)，發育落后家族史者4例(14.3%)，肌張力異常者4例(14.3%)，顱腦CT或MRI異常者4例(14.3%)，黃疸或皮疹病史者3例(10.7%)，特殊面容及特殊氣味者3例(10.7%)，代謝性酸中毒者3例(10.7%)，孕母有反復流產、早產或死產史3例(10.7%)，空腹低血糖者1例(3.6%)。

1.3方法

1.3.1實驗室檢測均進行血常規、血電解質、血糖、血氣分析、血氨、肝腎功能及心肌酶檢查；23例患兒行顱腦CT或MRI檢查，10例患兒行肝膽彩超。

1.3.2標本采集血標本采集用干血濾片法，空腹手指或靜脈抽血，滴于專用血濾紙片上，共采集4個血斑。要求血斑直徑>8 mm，血滴自然、均勻滲透紙片；血斑無污染，自然晾干后封存于塑料袋內。尿采集用晨尿滴于專用尿濾紙片上，自然晾干后封存于塑料袋內。由專人送檢。

1.3.3血、尿串聯質譜檢測圣元惠仁檢驗所應用美國Waters公司生產的Quattro micro API型液相色譜串聯質譜儀進行篩查及定量分析。

1.4治療及隨訪對臨床疑似、串聯質譜法篩查提示先天性代謝異常患兒，先進行一般對癥治療，對確診患兒進行相應特殊治療，氨基酸代謝異常患兒限制蛋白攝入、特殊配方奶粉及藥物治療；有機酸代謝障礙性患兒限制蛋白攝入、補充左旋肉堿50～200 mg·kg-1·d-1、葉酸、維生素B12、甜菜堿等。定期隨訪(1次/月,電話或門診隨訪)及監測神經系統和全身生長發育，并進行針對性智能和體能訓練。

2　結果

28例無高危因素的精神發育遲滯患兒，確診遺傳代謝病7例(25.0%)，其中男5例，女2例；甲基丙二酸血癥3例(42.8%)，戊二酸血癥Ⅰ型1例(14.3%)，苯丙酮尿癥1例(14.3%)，線粒體腦肌病1例(14.3%)，糖代謝障礙1例(14.3%)。

對確診的7例患兒定期隨訪及監測神經系統發育情況。其中2例反復發生酸中毒需靜脈補充堿性液緩解癥狀，智力及運動發育進行性落后；其余5例經治療暫無臨床癥狀，但精神運動發育遲滯。未確診遺傳代謝病的21例患兒，經定期專業康復訓練，智力發育及運動發育情況明顯改善。

3　討論

遺傳代謝病大多缺乏特異性癥狀，神經系統受累的頻率最高，1/3以上的病種以神經系統為主要表現，主要表現是智力落后和驚厥發作；也可有腦性癱瘓、共濟失調、錐體外系運動障礙等進行性神經系統變性。早期診斷及確診后的長期合理的治療可促進患兒智能發育、控制癥狀并改善預后[4]。

在基層兒科工作中，經常有一些患兒以急性疾病(如呼吸道疾病、消化道疾病等)就診，但在查體過程中發現其智力低下、發育落后、甚至發育倒退的患兒，但無明確的腦性癱瘓高危因素，如窒息、早產、黃疸等，應高度懷疑遺傳代謝病。本研究28例無高危因素的精神發育遲滯患兒中，伴隨心肌酶、肝酶學異常者6例(21.4%)，有驚厥史者5例(17.9%)，顱腦CT或MRI異常者4例(14.3%)，特殊面容及特殊氣味者3例(10.7%)，經仔細詢問既往史及家族史，通過串聯質譜、酶學等特異性檢查最后確診遺傳代謝病7例。所以，當臨床上發現患兒精神發育遲滯，且無腦性癱瘓的主要致病高危因素，尤其是伴有驚厥，特殊面容或特殊氣味，心肌酶、肝酶學異常及顱腦影像學改變時，應高度懷疑遺傳代謝病并積極行相關檢查，為針對性的病因治療創造條件。

本研究最后確診遺傳代謝病7例，共5種疾病，陽性診斷率25.0%，明顯高于國內相關文獻報道高危患兒遺傳代謝病篩查陽性率[1，5]。考慮原因：(1)本研究非大樣本篩查，與病例高選擇性有關；(2)地域因素，冀東北部山區長期處于交通閉塞、經濟相對落后，人口流動性差，近親、區域內小范圍婚姻繁衍后代現象較為嚴重；(3)經濟文化相對落后、患兒家屬對疾病認識程度不高[6]；(4)部分患兒家屬諱疾忌醫，不愿意提供家族史及相應病史，常需反復解釋方能配合檢查與治療，且治療和隨訪過程中家屬因經濟等原因依從性差，甚至拒絕醫務工作者隨訪。

確診的7例遺傳代謝病患兒中有機酸代謝異常比例大，故提示本地區遺傳代謝病以有機酸代謝異常所占比例大，揭示了山區遺傳代謝病發病情況。該研究在基層醫院具有較強的可操作性，因第三方醫學檢驗機構介入而無需過高的費用投入，提高了基層醫院遺傳代謝病診療效果。但本研究時間短、樣本小、社會宣傳不夠，呼吁國家及社會提供更多幫助與支持，擴大樣本，進一步開展新生兒遺傳代謝病篩查，為本地區開展遺傳咨詢及優生工作提供科學依據。

確診的患兒通過對癥治療及針對性的康復訓練，智力、運動發育情況明顯改善，其他患兒病因仍不明，經專業康復訓練，智力運動發育水平較前好轉，仍有待于進一步檢查病因及專業康復訓練。遺傳代謝病篩查及治療對改善患兒遠期預后，降低患兒致殘率、病死率是非常必要的，同時還能減少醫患矛盾及家庭與社會負擔，還可通過遺傳咨詢，避免或減少患病兒童出生。

1謝利娟，朱建幸，朱曉東，等.經高危篩查發現的遺傳代謝病15例分析[J].中國當代兒科雜志，2008,10(1)：31-34.

2廖建湘.兒科神經系統疾病鑒別診斷與治療[M].5版.北京：人民衛生出版社，2006:112-142.

3宋杰，朱月妹.小兒智能發育檢查[M].上海:上海科學技術出版社,1981:291-355.

4何大可，張建明，邵新華，等.81例遺傳代謝病患兒神經系統損害和癥狀分析[J].上海交通大學學報(醫學版)，2011,31(10)：1444-1447.

5宋茂源，劉長云.串聯質譜分析在濰坊地區遺傳代謝病診治中的應用[J].遼寧醫學院學報，2012，33(1)：47-49.

6王福順，趙立明，王紅芳,等.應用串聯質譜篩查法診斷遺傳代謝病8例分析[J].河北醫科大學學報，2011,32(10)：1224-1225.