臨床路徑試點工作推廣中的問題、成因與對策研究

張 瑩，趙 琨，齊雪然，馬 莉，邵 靜，劉 嘉

臨床路徑管理試點工作是我國新一輪醫藥衛生體制改革中公立醫院改革試點工作的核心舉措之一。2009 年，國家頒布了《臨床路徑管理指導原則(試行)》，并下發了《衛生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》和《臨床路徑管理試點工作方案》。編寫完成近22 個專業321 個病種的臨床路徑文本，在全國23 個省110 家試點醫院內開展為期2 年的大規模干預行動，實施臨床路徑管理試點工作。為了解試點工作取得的成效，2011 年9 月，衛生部開展了臨床路徑管理試點工作第三方評估工作。按照評估方案設計要求，我們對臨床路徑管理試點工作開展了面上和點上評估，并深度訪談一些相關人員。本研究是臨床路徑管理試點工作評估體系中定性研究部分，通過對相關人員進行深入訪談，探討影響醫務人員積極開展臨床路徑的主要因素，提出今后完善臨床路徑管理工作的對策與建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據全國110 家試點醫院基線調查結果，采用目的抽樣法，抽取縣二級醫院、市級三甲醫院、省教學三甲醫院各一所作為訪談機構。由該省衛生行政主管部門、試點醫院負責人各1 人、醫院臨床路徑試點工作負責人1 ～2 人、試點科室負責人代表1 人、試點科室醫生代表1 人、試點科室護士代表1 人、醫療質控科室1 人等組成8 ～10 人的訪談小組。并對衛生部門主要負責人1 人進行關鍵知情人訪談。

1.2 研究方法 采用半結構小組訪談和關鍵知情人訪談。應用由開放式問題組成的訪談提綱收集有關資料。訪談內容主要包括相關者對臨床路徑管理的目的、認知、態度、實施模式、滿意度、制約因素、導致差別的成因，以及這些心理和行為背后所蘊藏的社會文化乃至對現狀、政策等深層次的想法和真實觀點。對所有訪談人員事先進行訪談程序培訓，小組訪談時間約為1.5 h，所有訪談將在指定的地點進行。

1.3 統計學方法 應用Giorgi，A. (1995)的四步主題性分析法對整理后錄音和文字資料進行定性分析。

2 結果

2.1 認知與體會

2.1.1 管理人員對臨床路徑的認知與體會 縣和市級醫院領導認為，臨床路徑管理可以規范醫療行為，提高工作效率，使治療標準化，減少患者不必要的負擔。省教學醫院領導認為衛生部制定臨床路徑的目的是想解決看病貴問題、規范醫療服務行為。

縣醫院實施臨床路徑管理工作后工作量和工作難度增加;醫療檢查設備有限，檢查檢驗科壓力增加;與醫保支付方式存在沖突;較難實現科室間協作。市級醫院認為很難把握個體化與標準化治療原則之間的平衡。省教學醫院認為衛生部推行臨床路徑管理工作是為了降低醫療費用，而醫院實行臨床路徑主要是想解決看病難的問題，因此把解決看病貴強行推給醫院還是有一定阻力。

2.1.2 醫生對臨床路徑的認知與體會 三家醫院的醫生均認為，臨床路徑可以規范醫療行為，規范醫療標準，使護理宣教工作簡便易行，容易與患者溝通，醫患關系得到好轉，臨床路徑個別案例可以降低醫療費用，但對醫院總體收入來說影響不大。實施中存在的問題包括:變異情況較多;患者及家屬對臨床路徑的理解度不高;有些臨床路徑中規定的耗材、檢查費用等高于一般傳統治療;單病種支付方式與額度影響臨床路徑的實施;臨床路徑規定的一些藥品與醫保政策或患者本人疾病有沖突;外科認為衛生部的文本應該是粗線條，內科則認為衛生部的文本應該細致一些。

除此以外，縣醫院反映由于受單病種限制，一些臨床路徑患者的住院費用發生了門診轉移;臨床路徑規定過于死板。市級醫院對臨床路徑管理試點工作提出以下問題:新技術如何納入路徑;臨床路徑可以規范醫療行為，并不一定會降低費用;臨床路徑有降低醫生責任心的風險;臨床路徑具有合理性，但是否具有科學性。省教學醫院認為衛生部規定的診斷標準過于落后，如短暫性腦缺血發作，不符合最新診斷標準;臨床路徑過于死板，術前天數過短，減少了醫生與患者溝通的時間，容易引起術后糾紛;臨床路徑對中小醫院、縣醫院也許會有幫助，對治療一直規范的三甲教學醫院沒有太大用處;建議大醫院應該多承擔繼續教育等任務，最好各專業委員會能橫向聯合起來加強宣教;實施好臨床路徑管理試點工作需要多方面環境進行協調配合。

2.1.3 護理人員對臨床路徑的認知與體會 三個級別醫院的護理人員均認為臨床路徑可以規范醫療護理標準，使護理宣教工作簡便易行，容易與患者溝通，給護理工作帶來了便利。

2.2 組織管理與實施的激勵機制

2.2.1 組織管理與激勵機制 三個級別的試點醫院均在院長的帶領下建立了臨床路徑管理委員會、臨床路徑評價小組和實施小組，并開展了多次培訓工作，均設立綠色通道制度以及一定的獎勵制度。

2.2.2 臨床路徑管理特征 區縣和市級試點醫院均實行了電子信息化管理，并建立了分路徑。其中市級醫院制訂了醫師篇、護理篇、患者篇三種臨床路徑文本。文本制定整個過程是以循證醫學為依據，以最新的診治指南和規范為基礎，以專家團隊(臨床、藥學、信息、病案、財務)為保障，確保臨床路徑的科學性和合理性。自主研發相對獨立的臨床路徑系統，可以和電子病歷或信息系統對接。

省教學試點醫院實行紙質路徑，建立了以臨床路徑為指南的日間手術標準化流程，制定了患者準入制度、術前談話制度、手術準入制度、離院評估制度、主治醫師負責制和建立了日間手術快速康復團隊并制定了應急預案。

2.3 實施的動因與政府配套機制

2.3.1 實施的動因 縣試點醫院實施臨床路徑的動因是為了規范化管理，改善醫療質量，保證安全，規范醫療行為。市級試點醫院于2009 年主動要求加入衛生部臨床路徑試點醫院，希望通過臨床路徑管理，規范醫療行為，提高醫療效率。省教學試點醫院2009 年應衛生部的要求實行臨床路徑試點管理工作。

2.3.2 政府配套機制 三個級別試點醫院得到了地方政府政策上的支持，但無財政資金補助。

2.4 應具備的配套政策 試點工作啟動初期應建立信息化系統，培訓人員，以支持試點工作推廣且體現公益性，醫保政策需要同步跟進。此外臨床路徑管理應與其他政策配套，如藥品采購、預防交叉感染等規章制度，臨床路徑工作需要政府多部門協同。

2.5 關鍵環節 院長的重視是開展臨床路徑管理試點工作的關鍵;如何在臨床路徑標準化和個體化治療特色之間達到平衡，是今后能否全面推行臨床路徑的一個重要因素。

2.6 單病種付費等醫保支付方式對臨床路徑實施的影響 由于區縣試點醫院所在地實行了門診統籌，臨床路徑患者通常被要求在門診完成術前檢查后住院治療，住院費用發生了門診轉移。市級試點醫院由于門診未實行統籌，臨床路徑患者常常要求住院期間進行相關檢查，導致住院費用高于單病種費用。省教學試點醫院開展日間手術模式，經過與社保和衛生部門協商，日間手術患者門診檢查費用進入統籌，納入住院費用一并結算。

3 討論

3.1 影響臨床路徑管理試點工作實施中主要問題的成因

3.1.1 對臨床路徑的認識不夠全面，對實施臨床路徑的目的認識不清 臨床路徑這一概念最早由美國護理界提出，是美國在1983 年實行疾病診斷相關分組/預付制度(diagnosis related groups/prospective payment system，DRG/PPS)以后，醫院為節約成本、保證醫療質量、減少住院天數而實施的一種管理手段。是一種為確保醫院經營利益而設立的一種高效率、標準化的醫院管理制度，至今被世界許多國家所采用［1-4］。我國衛生部于2009 年下發的《臨床路徑管理指導原則(試行)》中明確指出我國實行臨床路徑管理工作的目的是:為指導醫療機構開展臨床路徑管理工作，規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全。

訪談發現入徑率較高科室的醫生對臨床路徑的認知較好，但很多醫生對臨床路徑及其目的認識不夠全面。鑒于此，建議在今后的工作中應大力宣傳臨床路徑管理工作的意義，同時注意變異資料的收集和分析，不斷完善臨床路徑文本，建立臨床路徑管理數據庫并及時分析，為完善臨床路徑奠定循證醫學基礎。

同時，研究發現目前的文本存在一定的不足，如何將新技術納入到路徑文本中、如何使路徑文本具有合理性與科學性、如何建立分路徑、如何收集分析過多的變異、如何進行科學評估等都有待于進一步深入研究。在開展日間手術的醫院中，又提出了如何建立大醫院和社區醫院相結合的分期路徑，都有待于今后的深入研究。

3.1.2 適合于臨床路徑推廣的醫院整體管理體系尚未形成

從日本的經驗來看，醫院建立完善的臨床路徑管理體系需要經過三個階段，第一個階段是在現行醫療服務范圍內開展臨床路徑試點工作;第二個階段是在第一個階段的基礎上以循證醫學為依據修改完善路徑文本，形成標準化醫療服務模式;第三個階段是制定能提供最優狀態的臨床路徑管理工作的醫院管理體系［5］。

由于我國臨床路徑試點工作開展不足兩年，對路徑管理經驗不足，具體內容與管理方法上還不完善，沒有建立與其他科室間的協作機制以及藥品采購管理等配套措施，三家醫院均沒有建立適合于臨床路徑推廣的整體管理體系。

3.1.3 支付方式影響臨床路徑管理模式 目前很多醫院單病種住院費用高于單病種限額，因此醫保支付方式一方面束縛醫療服務活動，使路徑住院患者醫療費用發生門診轉移;另一方面在費用控制下制定臨床路徑表單，減少醫保超支，減少醫保扣除，避免醫院收入損失，可促進臨床路徑推廣，這也是美國、日本和臺灣地區所采用的臨床路徑模式;同時醫保單病種支付方式也限制了臨床路徑推廣，若單病種限價不是在臨床路徑基礎上測算的，那么臨床路徑很難開展。

3.1.4 醫生對實施臨床路徑管理的態度與行為 醫生對臨床路徑管理工作經歷了由抵觸到接受的轉變。特別是推行電子臨床路徑文本以后，提高了醫生的接受度。市級醫院實施臨床路徑管理工作后，由于減少了患者不必要的醫療費用，使醫療費用盡可能控制在單病種費用額度范圍內，從而減少了社保監管機構對醫院的懲罰，提高了科室獎金收入，受到了醫生們的歡迎。省教學醫院屬于超大規模三甲醫院，疑難雜癥患者較多，同時由于采用紙版臨床路徑文本，增加了醫務人員的日常工作負擔，降低了工作效率，因此該院對臨床路徑管理持消極態度的醫生較多。

3.1.5 臨床路徑實施的配套措施、宏觀環境和醫療機構的微觀管理條件尚未建立 在先進國家，臨床路徑管理工作是國家醫療衛生宏觀戰略的重要任務之一，推行以患者為中心，提供優質、可持續性醫療護理服務為主的多機構的，包括入院前、住院中和出院后的醫療服務管理模式，推行醫院內部臨床路徑以及醫院與其他機構間的分期路徑管理模式［6-8］。

我國在臨床路徑管理模式方面主要以醫院內部臨床路徑模式為主，三家醫院均未與下級醫院建立雙向轉診制度，沒有建立醫療機構間的分期路徑管理模式，實施臨床路徑的配套措施、宏觀和微觀管理環境尚未建立。

因此今后應從國家醫療規劃的高度制定我國醫療戰略，整體規劃醫療衛生服務體系，建立區域內的醫療服務路徑，并制定相應的機構間轉診、運營與補償機制，保證路徑管理中各方利益平衡，使其得以順利執行。同時加強醫療服務價格機制研究，以價值為基礎制定醫療服務價格并計算出臨床路徑的成本及單病種的支付標準，協調醫保、醫療機構、國家之間的利益平衡。

在醫院內部，建立各學科合作的管理體系，制定相應的藥品采購、醫療質量管理、人才培養、利益分配、監督管理與評價等配套制度，提高管理者的管理能力，提高醫務人員對臨床路徑管理工作的認識，從而做到積極、主動、認真推行路徑管理工作，達到實施臨床路徑的最終目的，減少不必要的醫療資源浪費，為患者提供優質的、可持續性的醫療服務。

3.2 影響醫務人員積極開展臨床路徑的主要因素 訪談中發現影響醫務人員開展臨床路徑的主要因素:一是醫院領導的管理能力與個人職業素養;二是醫院內部管理體系的完善與院領導的重視程度;三是醫保支付方式;四是醫院床位使用率;五是路徑文本的制定和信息系統;六是醫院的激勵機制和科室間的合作。

3.3 建議 (1)建立國家層面的宏觀醫療衛生服務戰略，與社會保障和價格制定部門聯合制定相應的配套措施，確保各方利益分配。(2)加強醫院管理人員、醫務人員對臨床路徑管理工作的意義的培訓，樹立正確的觀念與認識。(3)積極推廣先進有效的臨床路徑管理經驗。在三個級別醫院中五官科、普外科、產科等病情簡單、床位利用率高的科室，可以全面推行臨床路徑管理工作。(4)對內科疾病中變異率較高的疾病應首先完善路徑文本，廣泛收集變異數據進行分析，建立分路徑、進行歸納編碼，為制定DRG 提供基礎數據。(5)開展循證醫學研究，積累循證醫學數據，進而完善路徑文本，建立有科學依據的標準化路徑文本。(6)完善醫院內部管理體系建設，保證各科室間有效合作。(7)從區域衛生資源規劃的高度建立慢性病的急診路徑、康復期路徑、穩定期路徑，以完善醫療體系服務功能。(8)積極進行價格管理機制和醫保支付體系的研究，糾正價格中的偏差，進行合理的單病種成本測算。

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