新醫(yī)改背景下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務可及性探究

彭迎春

新醫(yī)改方案提出醫(yī)改應堅持的首要原則是:“以人為本，把維護人民健康權益放在第一位;以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為根本出發(fā)點和落腳點;遵循公益性的原則;把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務因之公共產品的屬性界定，決定了它的共享性和普惠性，即所有的社會成員都應當從中公平受益［1］。對醫(yī)療衛(wèi)生服務而言，公平性反映特定國家或區(qū)域內居民醫(yī)療服務可及性、可得性的滿足程度［2］。醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的公平性的前提是要體現(xiàn)可及性原則，指每個社會成員都有機會和條件獲得相應的醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供;其次，要體現(xiàn)需要原則，是指有同等醫(yī)療衛(wèi)生服務需要的人能獲得同樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供，有不同醫(yī)療衛(wèi)生服務需要的人能獲得不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供［3］。因此，在當前醫(yī)改向縱深發(fā)展的背景下深入探討農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務可及性及農民衛(wèi)生服務需求的滿足程度，已成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須要面對和回答的現(xiàn)實問題。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務可及性的內涵

滿足農民衛(wèi)生服務需要的前提是建立一個可提供質優(yōu)、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的強大的供給方［4］。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的樞紐，在為農民提供公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中應發(fā)揮中流砥柱的作用。2011年7月，衛(wèi)生部頒發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》，強調鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質是:“公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構”;“以維護當?shù)鼐用窠】禐橹行模C合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務”。醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性是考察鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能否滿足農民需求的一個有效指標［5］，服務可及性不僅體現(xiàn)在距離上的可及，也體現(xiàn)在經濟上的可及、技術上的可及、藥物上的可及。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務可及性的現(xiàn)況

北京市郊區(qū)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于2007年紛紛轉型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，但仍保留鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心兩種冠名，轉型后的衛(wèi)生院按社區(qū)衛(wèi)生服務中心的模式進行標準化建設，實行收支兩條線管理，醫(yī)務人員的收入得到保障，工作積極性也隨之改變。據(jù)《2010年北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料》顯示:截止到2010年底，北京市郊區(qū)縣共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院116家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術人員6 063人，其中執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師2 649人(占43.69%)［6］。分布于各郊區(qū)縣的116家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其服務對象不僅會涉及275萬農村居民，同時還可能覆蓋到一定數(shù)量的外來流動人口。目前這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務可及性如何?是否滿足農民多樣化的需求?服務提供中是否體現(xiàn)“人人共享、普遍受益”的倫理原則?這些都是深化醫(yī)改在價值層面需要回答的問題。

據(jù)課題組前期的調研結果顯示，轉型后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務功能在一定程度上弱化，住院分娩、剖宮產、創(chuàng)傷切開縫合、體表腫物摘除、疝氣、闌尾炎等農民有迫切需求的常見手術在多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已禁止開展，給農民就醫(yī)帶來諸多不便，甚至會延誤最佳搶救時機，違背了“以人為本”的倫理原則［7］。

隨著基本藥物制度在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的大力推行，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正逐漸成為基本藥物在農村全面覆蓋的著力點，北京市各區(qū)縣均將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入新農合定點醫(yī)療機構，這兩項舉措在一定程度上吸引了參合農民就地就醫(yī)，改善了經濟可及性。但由于基本藥物的種類受限，無法滿足多數(shù)農村患者的購藥需求，影響了藥物可及性。同時新農合報銷政策也導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員在診療中出現(xiàn)一些不合倫理的行為，如:誘導農民產生一些不必要的住院及藥品消費需求，導致醫(yī)藥資源的濫用等，違背了“社會效益最大化”的倫理原則。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為國家基本公共衛(wèi)生服務項目的主要承擔機構，雖然在傳染病管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急管理、免疫接種等領域發(fā)揮了重要的作用，但慢性病管理、老年保健、婦幼保健、殘疾康復等農民有實際需求的服務開展很不到位。各機構對健康教育工作較為重視，但農民配合程度不高，服務內容的形式化嚴重影響到“基本公共衛(wèi)生服務均等化”目標的實現(xiàn)進程。

課題組前期的實地觀察結果顯示，農民最常去的醫(yī)療機構是村衛(wèi)生室，其次是區(qū)縣醫(yī)院，罕見鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院［7］。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務水平直接影響農民在衛(wèi)生服務利用方面的技術可及，進而影響其就醫(yī)選擇，導致距離上的可及性、經濟上的可及性也發(fā)生改變。作為網絡樞紐的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在服務提供源頭層面上無法保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及。

3 國外提高基本醫(yī)療服務可及性的對策

世界眾多國家都較為關注基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及。在發(fā)達國家，如澳大利亞，由全科醫(yī)生、社區(qū)護士以及其他輔助人員依托全科醫(yī)療診所向農民提供綜合性衛(wèi)生服務，并將農村地區(qū)居民獲得基本醫(yī)療、預防、婦幼保健、精神衛(wèi)生以及安全飲用水和合理的營養(yǎng)等作為重點［8］。與我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，其提供的衛(wèi)生服務項目相近，但由于澳洲有完善的全科醫(yī)生教育培養(yǎng)體系，所以作為“守門人”的全科醫(yī)生能夠向農村居民提供更為專業(yè)的衛(wèi)生服務［9］。在發(fā)展中國家，如印度，自20世紀80年代初期就在全國農村建立了三級醫(yī)療保健網，免費向窮人提供醫(yī)療服務。2005年起，印度推行一項大規(guī)模的“全國農村健康計劃”，以保障農村地區(qū)的服務可及。與我國相比，印度農村衛(wèi)生服務機構更加針對貧困弱勢人群，為他們提供了更多的免費醫(yī)療衛(wèi)生服務［10］。

4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務可及性的探究價值

美國當代著名的政治哲學家、哈佛大學教授羅爾斯在其發(fā)表的《正義論》中認為:正義即公平的相對穩(wěn)定性，它是社會制度的首要價值［11］。在社會分配上要體現(xiàn)“惠顧最少數(shù)最不利者”的“最起碼的”利益，即差別原則。該理論在資源分配領域得到廣泛認可。按照羅爾斯的“差別原則”，衛(wèi)生資源的分配應該有利于提高社會弱勢群體的利益，政府在提供衛(wèi)生服務時，不僅要為每個人創(chuàng)造平等享受衛(wèi)生服務的機會，而且要通過一定的政策傾斜來為獲益較少的農民群體提供更多的支持，以盡可能縮小城鄉(xiāng)差距，提高健康公平性和服務可及性［12］?！叭巳讼碛谢踞t(yī)療衛(wèi)生服務”的目標意味著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務對于城鄉(xiāng)居民應同樣公平可及。基于羅爾斯的正義論，衛(wèi)生獲益較少的農民群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求更應該成為服務可及性改善的關鍵領域，針對其有效的解決之策在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能夠增加質優(yōu)、價廉、符合農村實際的衛(wèi)生服務供給。從改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務可及性入手來實現(xiàn)城鄉(xiāng)健康公平應是一條有效的可行路徑。

近年來國內多數(shù)學者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務現(xiàn)狀進行研究，但主要是以機構已開展的任務為切入點，忽視了以需求為導向的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務可及性的探討，更未見在公平正義理論思考之上對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務內容的實然性、應然性及農民客觀需求的合理性、緊迫性等維度進行供需矛盾的對應分析與系統(tǒng)評價，而此種評價卻是決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能否為農民提供公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的關鍵所在。

因此，在當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務現(xiàn)狀及農民的需求狀況，從公平正義的視角評價鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務內容的適宜性、有效性，區(qū)分農民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務需求中的合理需求與非合理需求，分析影響服務可及性的關鍵要素，從服務項目的經濟性、客觀需要性、供給可行性等維度，列出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將來服務項目提供的優(yōu)先領域，并探討提高可及性以滿足農民的合理需求的有效對策，從而促進“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”目標在農村地區(qū)的順利實現(xiàn)，已成為具有較強的現(xiàn)實意義和倫理價值的重要命題。

1 白麗萍.衛(wèi)生政策倫理研究［M］.北京:中國廣播電視出版社，2009.

2 李少冬，仲偉俊.中國醫(yī)療服務公平與效率問題的實證研究［J］.管理世界，2006，3(5):146－147.

3 王謙.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的經濟學分析［J］.經濟體制改革，2006，5(2):35.

4 尹繼明，蘇黛絲，李偉明，等.構建顧問醫(yī)師模式推動區(qū)域新農合雙向轉診守門人體制建設的調查研究［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(9):2934.

5 劉婧，蘇德然.農民就醫(yī)需求與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務可及性研究［J］.理論前沿，2010，5(1):52－53.

6 北京市公共衛(wèi)生信息中心.北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料簡編［EB/OL］.http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjijianbian/2010nianjianbian/

7 程本坤，李偉明，蘇黛絲，等.基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/站及醫(yī)生的區(qū)域新農合雙向轉診現(xiàn)狀調查［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(8):2564.

8 Australian Government Department of Health and Ageing.General Practitioner Australia:2004［M］.Canbena ACT:National Capital Printing，2005:131－132.

9 D.Dunta，G.Elsworthb，D.Southernc.Individual and area factors associated with general practitioner integration in Australia:A multilevel analysis［J］.Social Science＆ Medicine，2006，63(3):680－690.

10 Trevor J，Dummer B，Ian G.Health in China and India:A crosscountry comparison in a context of rapid globalization［J］.Social Science＆ Medicine，2008，67(4):590－605.

11 約翰·羅爾斯 (著)，何懷宏 (譯).正義論［M］.北京:中國社會科學出版社，1988.

12 蔣健敏，朱煒，沈杰，等.農村衛(wèi)生適宜技術推廣應用政策價值取向探析［J］.中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31(1):18－20.