急診內科急性腹痛患者的臨床診療觀察

趙 鴿

（鄭州大學第一附屬醫院急診醫學部，河南 鄭州 450052）

急診內科急性腹痛患者的臨床診療觀察

趙 鴿

（鄭州大學第一附屬醫院急診醫學部，河南 鄭州 450052）

急性腹痛是急診內科常見疾病之一，臨床病因復雜，病情危重且發展迅速，早期準確診斷并及時予以有效治療直接關系著患者的生命健康。本文綜述了急診內科急性腹痛的發病原因、常見誤診原因、診療經驗等，以期為臨床診斷和治療提供理論依據。

急性腹痛；急診內科；臨床診療

急性腹痛是臨床急診內科常見急癥之一，病情危重且進展速度較快，致病原因復雜，臨床診斷難度較大，誤診率以及漏診率較高。一旦誤診或者治療方式不當，將嚴重威脅患者的健康，甚至威脅生命[1]。因此，加深對于急性腹痛的認識，及時、準確地辨別診斷并治療至關重要。本文綜述了急診內科急性腹痛的病因，并簡要分析了臨床常見錯漏診原因，總結了臨床診療經驗，以饗讀者。

1 急性腹痛的發生原因

急診內科常常是急性腹痛的首診科室，而其涉及學科眾多，常需外科、婦產科會診，才能及時快速做出正確診斷與鑒別診斷，并及時和最有效治療。目前臨床主要認為，急性腹痛的發生原因為全身性疾病、腹腔外臟器病變以及腹腔臟器病變三個方面。國外相關研究將腹腔內原因歸結為非特異性腹痛、血管性病變、梗阻以及腹膜炎四大類。內科急性腹痛是功能性的，宜藥物治療；而外科腹痛多是器質性的，大多需要手術治療。內科腹痛患者，多為胃腸道功能疾病，少見腹腔疾病，但腹腔疾病所致急性腹痛誤診率較高；因此，全面了解和掌握急診內科急性腹痛的發生原因仍然是急診醫學所面臨的重要研究課題。近年來，相關研究顯示，服用某些藥物以及代謝性疾病均可能引起不同程度的腹痛[1]。

國內流行病學調查研究顯示，引起急性腹痛的內科疾病因素主要有急性胃腸炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、急性胰腺炎、泌尿結石以及膽道系疾病等等。根據臨床實踐以及相關研究資料分析，內科疾病常容易引起下述8種急性腹痛：①腹腔臟器急性炎癥，例如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性胃炎、急性闌尾炎、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎等。②腹膜急性發炎，多見于穿孔、腹腔臟器急性炎癥加重所致急性腹痛，腹痛的特點主要表現為腹痛、發熱、腹部壓痛+反跳痛+腹肌緊張；往往定位明確，并伴有牽涉痛。腹痛常因體位改變、加壓、噴嚏或者咳嗽等而加劇。③臟器扭轉或者破裂：由于腹內存在腸系膜、膽囊、卵巢等帶蒂器官，當發生急性扭轉時，可引起腹部持續性疼痛或者強烈絞痛。④空腔臟器梗阻或者擴張：這類腹痛主要表現為絞痛性及陣發性腹痛，疼痛非常劇烈。⑤中毒以及代謝障礙：常見急性血卟啉病、鉛中毒絞痛及糖尿病酮癥酸中毒等，主要表現為疼痛劇烈且無明確的定位。⑥腹腔內血管梗阻：這類急性腹痛近年來已經引起重視，疼痛非常劇烈，多發于肥胖、高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、術后等基礎上，例如夾層主動脈瘤、腸系膜動脈栓塞、缺血性腸病等。⑦胸腔疾病牽涉痛：常見急性心肌梗死、肺梗死、肺炎、急性胸膜炎、食管裂孔疝及急性心包炎等，疼痛可向腹部放射，與急腹癥類似。⑧神經功能性腹痛[1,2]如腹型癲癇。

2 急性腹痛的常見誤診原因分析

2.1 誤診主觀原因分析

急診內科急性腹痛誤診的主觀原因主要表現為醫生往往僅憑臨床經驗進行診斷，存在主觀臆斷。在診斷過程中，受患者病史的影響以及對疾病發展的主觀推測，未及時進行全面的檢查以及分析。診斷時片面地以某種體征或癥狀作為診斷標準。受患者的臨床表現以及醫療技術檢查等的誤導。此外，知識面狹窄以及診斷思維局限均可導致人為性的誤診[2]。

2.2 誤診客觀原因分析

2.2.1 個體差異

不同患者對于疾病所產生的反應以及耐受性均存在一定的差異，性別、年齡、文化程度以及身體素質等，均可能影響患者的表現，從而影響臨床診斷。此外，解剖變異因素因人而異，例如闌尾的長短、位置、粗細、淋巴組織情況及其與臨近器官之間的關系等均存在個體差異，故臨床診斷中可能會發生誤診[1]。

2.2.2 癥狀及體征的不典型性

腹痛是臨床急腹癥的主要表現，當存在結石、炎癥等刺激時，可引發復雜的軀體痛、內臟痛以及牽涉痛等，導致臨床診斷難度增加。輸尿管或者腎臟病變可引起腹肌緊張，經胃腸反射而表現出惡心、嘔吐等癥狀，特別是發生在右側時，與十二指腸潰瘍穿孔及膽絞痛常見急腹癥非常相似。當發生輸尿管或者腎臟外病變時，受炎癥刺激作用，可伴有尿頻、尿急以及血尿等癥狀[2]。這些無特異性的癥狀及體征均將增加診斷難度，甚至誤導診斷。

2.2.3 病痛時期不同

不同病情進展階段所表現出來的癥狀往往存在較大的差異，如在臨床診斷中未系統性地觀察病情，并進行全面分析，僅通過對某階段性的臨床表現而進行診斷，忽略了患者的既往病史以及診療經過，均極易發生誤診[1]。例如腸梗阻早期并非一定存在液平面，早期急性胰腺炎患者的尿淀粉酶不一定高于正常范圍，腸穿孔的小腸內氣體往往少于胃內氣體等[2,3]。

3 急性腹痛的診斷要點分析

在臨床診斷急性腹痛的過程中，應詳細詢問患者的病史，并重視體格檢查，此兩者對于臨床診斷結果具有重要意義。因為病史在某種程度上決定著臨床檢查以及思維方向，客觀、全面地采集并重點分析病史是準確診斷的關鍵。同時，要求醫護人員應及時、全面地了解腹痛的程度、部位、性質以及起病情況，并分析疼痛緩解或者加劇的因素，密切觀察疼痛伴隨癥狀、疼痛發作時的體位以及誘因。通過綜合分析上述信息，可及時為臨床診斷提供可靠的參考信息。在臨床初步診斷中，必須先鑒別患者的疼痛是由腹腔外疾病還是外科疾病所致，對于因腹腔外疾病導致腹痛者，需立即行急診處理，而如果為外科腹痛，則應根據實際情況實施急診手術[2]。

及時準確的診斷鑒別離不開實驗室輔助檢查，除常規三大常規檢查外，還應根據病情選擇性地進行血糖、血尿淀粉酶、脂肪酶、妊娠試驗、血電解質、肝腎功能、肌鈣蛋白、肌紅蛋白檢驗以及心電圖、超聲、X線等檢查分析疾病特點、綜合考慮、以提高診斷準確率。如常規輔助檢查仍無法確診，可進行腹部CT檢查、腹腔診斷性穿刺以及腹水分析等，以此為臨床診斷提供參考依據，降低誤診、漏診率[1,2]。

對于臨床表現不典型導致一時無法明確診斷者，應密切監測患者的病情以及體征，尤其是藥物治療后反應、腹部體征、血壓、心律和體溫，以全面、動態掌握疾病變化的全過程，并重復進行必要的檢查，分析這些變化因素，以便及早正確診斷，為臨床搶救贏得時間[3]。

4 急診內科急性腹痛的治療

早期及時有效的治療是消除患者腹痛并減少相關并發癥的關鍵。目前臨床救治急性腹痛的常規方法是患者取舒適體位，控制飲食，并針對腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀予以保護胃黏膜、補液對癥支持治療，以便及時解除痛苦、糾正水電解質紊亂[2]。必要時應用胃腸減壓；在藥物治療方面，確定是感染因素的予以抗生素控制感染，從而去除病因才能緩解患者的疼痛，目前常用的藥物有3代頭孢霉素（如頭孢哌酮等）、氟喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星）、氨基糖甙類（如依替米星）等等。在臨床診斷中，一旦發現為腹腔外疾病所致腹痛，應進行?？圃\治。對于外科腹痛并且病情較危急者，必要時要及時選擇急診手術治療。如未明確診斷，切忌使用強鎮痛劑以及麻醉劑等[2]。

中醫在治療急性腹痛方面也具有一定的優勢。口服藥物對于部分患者往往難以取得顯著療效，而肌注鎮痛藥物可導致癥狀被掩蓋，影響正確診斷。根據中醫“急則治其標”的理論，應針對腹痛起因進行治療。平衡針灸法集中醫陰陽整體學說、心神調控學說以及西醫神經調控學說，可通過心理、生理以及社會自然的整體治療，取腹痛穴、胃痛穴、胸痛穴等重要穴位施針，療效顯著[3]。

5 小 結

急診內科是醫院診治急性腹痛的首診科室，早期、及時、準確的診斷能夠為患者的救治贏得更多的時間，縮短其轉歸時間，確保其生命安全。因此，要求急診科醫生應掌握相關的專業診療知識、技術以及豐富的臨床經驗，并能夠結合病史詢問、體格檢查以及輔助檢查等進行綜合分析，提高診斷準確率，降低誤診、漏診率。

[1] 唐愛軍.急診內科急性腹痛患者的診治體會[J].中外醫學研究, 2012,10(12):107-108.

[2] 高穎.急診內科急性腹痛的臨床診療分析[J].中國醫藥指南, 2012,10(26):122-123.

[3] 熊安民,張茂羽.515例急性腹痛的病因構成及臨床特點和治療分析[J].按摩與康復醫學(中旬刊),2012,3(5):72-73.

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A

1671-8194（2013）28-0298-02