高血壓社區(qū)防治的體會(huì)

巫曉東

（無(wú)錫市錫山區(qū)安鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無(wú)錫 214104）

高血壓社區(qū)防治的體會(huì)

巫曉東

（無(wú)錫市錫山區(qū)安鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無(wú)錫 214104）

高血壓；防治；體會(huì)

高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病，其除了本身有關(guān)的癥狀以外，并影響重要臟器心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭[1]。我國(guó)患病率呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病與人們的不良生活習(xí)慣、生活環(huán)境、不合理的生活節(jié)奏有重要關(guān)系[2]。目前我國(guó)將高血壓防治納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容，主張從預(yù)防的角度出發(fā)，通過(guò)健康體檢等篩查，做到高血壓的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療；對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理及社區(qū)人群健康教育等社區(qū)綜合防治，降低高血壓的發(fā)病率；減少高血壓患者靶器官的損害[3]。現(xiàn)就社區(qū)防治高血壓工作的體會(huì)與基層醫(yī)務(wù)人員一起探討。

1 我轄區(qū)社區(qū)高血壓規(guī)范化管理工作情況

近幾年我中心按《無(wú)錫市高血壓管理規(guī)范》在社區(qū)人群中開(kāi)展健康教育和對(duì)高血壓患者規(guī)范管理，取得了較好效果，提高了高血壓患者的管理率、服藥率及控制率。截止2012年6月，我街道戶(hù)籍人口4.9萬(wàn)人，高血壓患者3905人，規(guī)范管理高血壓患者3879人，發(fā)病率為7.9%，高血壓規(guī)范管理率99.3%，其中一級(jí)管理857人，二級(jí)管理2231人，三級(jí)管理791人，高血壓隨訪(fǎng)管理率100%，控制率66.2%。

2 高血壓的檢出

2.1 實(shí)行35歲以上首診患者測(cè)血壓制度，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2.2 健康體檢發(fā)現(xiàn)患者：通過(guò)各類(lèi)從業(yè)人員體檢，單位及個(gè)人健康體檢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2.3 建立居民健康檔案、基線(xiàn)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2.4 通過(guò)健康咨詢(xún)義診活動(dòng)（中心每年舉辦數(shù)十次），從中發(fā)現(xiàn)一部分新的高血壓患者和高危人群。

對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3 社區(qū)規(guī)范化管理體會(huì)

中心成立12個(gè)社區(qū)全科醫(yī)師責(zé)任團(tuán)隊(duì)，對(duì)所轄區(qū)域分片管理，每個(gè)團(tuán)隊(duì)分管一定的責(zé)任區(qū)域，由全科醫(yī)師對(duì)分管區(qū)域內(nèi)經(jīng)確診為原發(fā)性高血壓的患者，登記建立紙質(zhì)與電子檔案，實(shí)施規(guī)范化的分級(jí)隨訪(fǎng)管理。

3.1 管理級(jí)別的確定。家庭健康醫(yī)師在首次隨訪(fǎng)時(shí)，根據(jù)患者的臨床評(píng)估確定管理級(jí)別，為高血壓患者制定個(gè)體化隨訪(fǎng)管理方案[4]。全科醫(yī)師每年根據(jù)患者的全年血壓控制情況評(píng)估結(jié)果，結(jié)合其高血壓危險(xiǎn)層別進(jìn)行一次臨床評(píng)估，確定患者的管理級(jí)別，重新確定的管理級(jí)別與原級(jí)別不同，須經(jīng)區(qū)疾控中心確認(rèn)后轉(zhuǎn)入新確定的級(jí)別進(jìn)行管理。管理中如發(fā)現(xiàn)一級(jí)、二級(jí)患者病情突然惡化，出現(xiàn)心臟病、腦血管疾病等高血壓臨床相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估，重新確定其危險(xiǎn)層別，并從下月起納入三級(jí)隨訪(fǎng)管理。全科醫(yī)師及時(shí)掌握由于死亡、遷出等原因?qū)е陆K止管理的對(duì)象，在《市社區(qū)高血壓患者治療管理卡》中注明，并將信息錄入《管理系統(tǒng)》[5]。

3.2 隨訪(fǎng)管理

3.2.1 隨訪(fǎng)的方式：全科醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況、管理級(jí)別開(kāi)展門(mén)診隨訪(fǎng)、 家庭隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)（適用于服藥規(guī)律，血壓控制良好的一、二級(jí)管理患者，不得超過(guò)管理患者20%）和集體隨訪(fǎng)，并按照要求填寫(xiě)《高血壓隨訪(fǎng)記錄表》[5]。

3.2.2 隨訪(fǎng)的內(nèi)容：主要了解患者血壓控制是否達(dá)標(biāo)、降壓治療的依從性如何、治療藥物的副反應(yīng)、靶器官的損害情況，等并按照要求填寫(xiě)《高血壓隨訪(fǎng)記錄表》[5]。

3.2.3 隨訪(fǎng)的頻次：根據(jù)已確定的管理級(jí)別，一級(jí)管理每3個(gè)月至少1次，二級(jí)管理每2個(gè)月至少1次，三級(jí)管理每1個(gè)月至少1次[5]。

3.3 高血壓隨訪(fǎng)管理中的轉(zhuǎn)診。家庭健康醫(yī)師在隨訪(fǎng)管理過(guò)程如發(fā)現(xiàn)高血壓患者有以下情況，應(yīng)幫助患者聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

3.3.1 按治療方案用藥2～3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者或血壓波動(dòng)較大者。

3.3.2 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者。

3.3.3 在隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害等。

3.3.4 血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者。

3.3.5 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。

4 健康教育

4.1 一般人群的健康教育。通過(guò)健康教育講座、張貼宣傳畫(huà)等廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式，使社區(qū)居民樹(shù)立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念。

4.2 高危人群的健康教育及干預(yù)措施。對(duì)高危人群進(jìn)行咨詢(xún)、健康科普知識(shí)宣講等有針對(duì)性地發(fā)放健康處方和宣傳材料、生活方式指導(dǎo)及勸導(dǎo)，使高危人群能自覺(jué)戒煙限酒（酒每天不能超過(guò)100g/天）、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食（通過(guò)發(fā)放限鹽匙，每天鹽攝入量不超過(guò)6g），并定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估及每年至少測(cè)量一次血壓。

4.3 高血壓患者的健康教育和干預(yù)。

4.3.1 全科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)管理的同時(shí)，根據(jù)患者年齡、病情、血壓水平、靶器官損害程度進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)和治療，對(duì)患者針對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素、生活習(xí)慣、服藥方面進(jìn)行耐心指導(dǎo)。首先向患者講解規(guī)范服藥的意義，使患者形成良好地服藥及遵醫(yī)習(xí)慣；其次，告知患者所服降壓藥的副作用；三是囑患者定期監(jiān)測(cè)血壓及復(fù)診。

4.3.2 行為干預(yù)。定期開(kāi)設(shè)專(zhuān)題健康知識(shí)講座，多用口語(yǔ)式、圖像式或肢體語(yǔ)言形式，向高血壓患者及家屬講解飲食、鹽、酒的攝入量控制對(duì)高血壓患者的重要性，并定期督導(dǎo)，使患者逐步改變不良生活方式，如吸煙、過(guò)度飲酒、暴飲暴食等；指導(dǎo)患者經(jīng)常進(jìn)行適宜的鍛煉，如散步、太極拳[6]。

4.3.3 心理指導(dǎo)。向患者及家屬講解心理狀態(tài)對(duì)高血壓的影響，指導(dǎo)家屬在平時(shí)給予患者關(guān)心、理解、體貼，盡量避免情緒激動(dòng)。

5 存在不足與對(duì)策

5.1 高血壓的檢出率低。對(duì)策：完善35歲患者首診測(cè)血壓制度，加強(qiáng)監(jiān)督考核；進(jìn)一步完善健康檔案，開(kāi)展健康體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的高血壓患者。

5.2 部分高血壓患者對(duì)高血壓的危害性認(rèn)識(shí)不足，部分服藥者帶有很大的隨意性和盲目性，表現(xiàn)有不難受不服藥，血壓正常就停藥；或按廣告或親朋好友的介紹服藥而不按醫(yī)囑服藥導(dǎo)致服藥率、控制率低。對(duì)策：加大健康教育力度，通過(guò)各種形式的健康教育，使患者了解高血壓對(duì)靶器官（生命）的影響及不良生活習(xí)慣對(duì)人體的危害；使患者知曉降壓藥需規(guī)律服用。

5.3 隨訪(fǎng)資料錄入不完整，有的高血壓患者檢出后未完成有關(guān)化驗(yàn)檢查，導(dǎo)致按時(shí)隨訪(fǎng)率、服藥率、個(gè)體危險(xiǎn)因素干預(yù)率等無(wú)法正確統(tǒng)計(jì)。對(duì)策：一加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員不斷更新知識(shí)，及時(shí)掌握最新的治療進(jìn)展，以提高社區(qū)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平；其次建立慢病管理督查制度，定期檢查工作質(zhì)量，保證檔案的完整、連續(xù)、動(dòng)態(tài)，發(fā)揮高血壓患者管理檔案的作用。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:258.

[2] 楊金友,潘恩春,劉林飛,等.社區(qū)的高血壓規(guī)范化管理研究進(jìn)展[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,20(9):84-86.

[3] 甘惠義.社區(qū)高血壓綜合防治體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)), 2011,31(28):47-48.

[4] 劉力生主編.中國(guó)高血壓防治指南(第三版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:45-64.

[5] 無(wú)錫市疾病控制中心.無(wú)錫市社區(qū)高血壓患者管理技術(shù)規(guī)范[S].

[6] 彭大國(guó).基層醫(yī)院高血壓病的防治體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)),2010,31(16):6.

R544.1

A

1671-8194（2013）28-0289-02