一起生活飲用水污染事件的調查處置報告

董春慧曹 紅史艷麗王 丹

（1 四平市衛生局衛生監督所，吉林 四平 136000；2 四平市食品藥品監督管理局食品化妝品稽查分局，吉林 四平 136000）

一起生活飲用水污染事件的調查處置報告

董春慧1曹 紅1史艷麗1王 丹2

（1 四平市衛生局衛生監督所，吉林 四平 136000；2 四平市食品藥品監督管理局食品化妝品稽查分局，吉林 四平 136000）

生活飲用水；污染事件；處置報告

2013年5月7～12日，四平市某社區飲用水發生污染，使20余名居民出現腹瀉、腹痛、嘔吐等介水疾病。事件發生后，市衛生監督所會同市疾病預防控制中心按照水質衛生應急預案，對飲用水污染現場衛生學和流行病學進行了系統調查，對飲用水衛生質量進行了6次跟蹤檢測，深入現場實地指導供水人員開展飲用水消毒；供應飲用水的某自建式供水單位積極行動，全面排查隱患，認真進行整改，增置飲用水消毒裝備，規范飲用水衛生管理，使水質污染范圍與程度迅速得到改善，較快地恢復了居民的飲用水供應；調查處置工作已基本完成，現報道如下。

1 事件起因

2013年5月7日，四平某自建式供水單位停止向某社區供水，對供水主管線上的一處嚴重漏水管道進行維修。管道修復重新供水后，某社區北片平房的一些居民發現飲用水渾濁，部分居民食用此水做的飯和炒燉菜后，出現不同程度的腹瀉、腹痛和嘔吐等癥狀，發病患者少數到醫院或診所就醫，多數采取自購氟哌酸口服等方法進行治療。

5月7日下午3時許，北片平房區的部分居民到社區和某自建式供水單位反映情況，5月10日市信訪辦電話轉告市衛生局負責接待和處理。

2 事件調查

接到市衛生局關于接訪的指示后，5月10日下午我所即派員對某社區飲用水污染事件開展了專項調查。

2.1 現場衛生學調查

2.1.1 供水系統分布。事件發生區域位于鐵東區某社區內，供水系統的取、輸、蓄網絡獨立，屬于自建集中式供水，由某自建式供水單位負責管理。①水源。飲用水來自1號和11號兩口地下單井，水井深度不詳。11號井位于居民小區內，1號井位于11號井偏西北300米處。②輸水管線走行。1號井和11號井輸水管從井房出來后，向西北延伸至閥門井。閥門井再分出二條輸水管道，一條向西延伸700米左右至某熱站蓄水池，一條向偏西北延伸至北片平房區，再分成若干支線到各居民住戶。③供水分布。以房屋動遷后的空地為界，分為南北二片供水區。南片供水區域約有980戶，飲用水經由某熱站蓄水池送至各用戶；北片供水區域約有168戶，都是平房住戶，飲用水從水源地直接送至各用戶。④供水時段。南片蓄水池設有水泵，采用分時段供水，每天3次，每次2h；北片實行24h供水。

2.1.2 供水衛生安全檢查。①取水井周邊有污染源，防護管理不到位。1號井處于房屋動遷后初步整理的空地內，周邊布滿住宅動遷遺留的垃圾；11號井旁有1個日倒日清的垃圾暫存點，周邊小區近年竣工，建設期間沒有停止送水。兩口井上建有井房，但無水源地警示標識，周邊無護欄等防護設施。②輸水管線嚴重滲漏。a.輸水管線多年失修，沿線可見2處地表漏水點，位于11號井西側80米左右，溢出地表的水積留在洼處形成臭水坑；b.因居民樓下水道堵塞，使距蓄水池5米左右的暖氣管道地溝灌滿了生活污水，南片輸水管線全部浸泡在地溝的污水中。③主要衛生安全設施和制度缺失。該供水系統無任何水質凈化消毒設施，無水質消毒藥劑投放制度，無水質衛生指標檢測制度，無供水衛生許可證，供水管理人員無健康體檢合格證和衛生知識培訓證。④供水管網修復后違規供水。5月7日，供水單位停水進行供水管道維修，恢復供水前未向居民進行告知，未對維修的供水管道進行沖洗消毒，未對水質進行衛生質量檢測，擅自盲目向居民供水。

2.2 流行病學調查

某社區居民飲用、使用的生活飲用水為某自建式供水單位供應，水質有渾濁現象的供水范圍大約涉及到某社區平房區居民168戶，居民500余人，流調自訴有癥狀21人，反映發病多集中在5月7～9日，癥狀以腹痛、腹瀉、嘔吐為主，其中有19人采取居家自行服藥治療的方式，有2人自訴到醫院或診所治療，現已治愈，經調查醫院及診所就診登記，查到有1人有就診登記。主訴腹痛、腹瀉、嘔吐就診。5月12～14日無新發病例。

2.3 水質衛生檢測。

本事件中，市衛生部門對該社區飲用水進行了六次采樣檢測，水質檢測結果顯示，事件初飲用水水質全面嚴重污染，隨著整改工作的推進，南片樓房供水區域水質污染得到控制，但是北片平房住戶末梢水污染狀況持續存在。6月下旬，某自建式供水單位在兩口取水井的井房內安置了二氧化氯消毒設施，7月3日采樣，水質轉為合格。

3 事件控制與處置。

3.1 建議停水。5月11日下午，向市政府和某自建式供水單位提出停水建議，5月12日，供水單位自行停水。5月12日始，市政府向飲用水污染嚴重的北片平房區派出消防車向居民住戶送水。

3.2 下達衛生安全整改監管意見。5月10日至17日，市衛生局和市衛生監督所派員，協助供水單位全面查找供水系統衛生安全問題與隱患，及時與供水單位交換意見，協商具體整改辦法。向供水單位下達了3份衛生監督意見書，5月21日與供水單位主管領導進行了約談。

3.3 開展現場監測指導。5月12日至17日，水質衛生監督員深入一線，指導供水人員對供輸蓄水管線（池）進行沖洗消毒，及時和跟蹤開展水質現場檢測，使南片供水水質迅速得到改善，5月18日供水單位就恢復了區域供水。

3.4 統一領導，及時報告反饋。在本次飲用水污染事件處理中，堅持在市政府和市衛生局的統一領導開展調查與處置，依法積極主動發揮專業部門的作用，共向市衛生局提交專項請示或報告4份，向供水單位送達衛生執法文書11份，市衛生局向市政府提交專項報告6份，為市政府正確決策提供了前提和依據。

4 結 論

根據市衛生局主持召開的事件調查討論會形成的意見，結論是：因飲用水污染引發的群體介水疾病事件。

5 責任認定

經分析，本事件產生的直接原因是：某社區供水系統長期處于無水質凈化消毒設施狀態，5月7日停水維修輸水管道中，管外污水雜質通過損漏的輸水管線大量浸滲入輸水管線內，再次供水前，未對輸水管道進行沖洗消毒和檢測，住戶居民使用污染的水做飯、做菜、清洗餐具、廚具，導致群體腹瀉疾病發生。經查，某自建式供水單位供水管理中存在以下違法違規行為。

5.1 取水井、蓄水池周邊30米內有污染源，無水源警示標識；輸水管線嚴重漏損，飲用水已溢出地表。

5.2 輸水管線維修停水，再次供水前未做到：①清洗消毒維修管道；②未對水質進行監測。

5.3 無供水衛生許可證開展居民供水活動。

5.4 供水衛生制度不健全，供水人員無健康證、衛生知識培訓證。

5.5 供水設施、蓄水池水送水設施，未經衛生部門審查和驗收，供水設施環節不符合生活飲用水集中式供水單位衛生規范要求。

5.6 水質衛生檢測微生物指標嚴重超標，余氯指標不合格，現場監測余氯含量低于標準。

5.7 供水區域內因飲用水污染發生群體腹瀉、嘔吐疾患。

上述違法違規行為，違反了《傳染病防治法》《生活飲用水衛生監督管理辦法》以及《生活飲用水集中式供水單位衛生規范》的有關要求。

6 進一步處理意見

依據有關衛生法律法規，提出進一步處理意見如下。①對該供水單位的供水違法行為予以實施衛生行政處罰，罰款三萬五千元，下達責令整改衛生監督意見書。②加強飲用水供應衛生管理工作的指導，完善制度，規范行為，保證水質衛生質量，達標后發放衛生許可。

R123.5

A

1671-8194（2013）28-0279-02