痔動脈縫扎結合硬化注射治療內痔的臨床研究

梁恒記 焦裕光

（山西長平煤業有限責任公司王臺醫院，山西 晉城 048006）

痔動脈縫扎結合硬化注射治療內痔的臨床研究

梁恒記 焦裕光

（山西長平煤業有限責任公司王臺醫院，山西 晉城 048006）

目的 探討痔動脈縫扎結合聚桂醇硬化注射治療內痔的臨床意義。方法 回顧性分析我科2011年1月至2013年1月采用痔動脈縫扎結合聚桂醇硬化注射治療30例內痔患者的臨床資料，觀察患者術后療效、不良反應及并發癥。結果 本組I度內痔5例，Ⅱ度內痔17例，Ⅲ度內痔8例。隨訪8～32周，所有患者痊愈，無不良反應及并發癥。結論 痔動脈縫扎結合聚桂醇硬化注射治療內痔療效確切、疼痛輕、住院時間短。

內痔；痔動脈結扎術；注射

痔是臨床常見病和多發病。自20世紀70年代以來，隨著人們對解剖學、組織學和病理生理學的深入研究，對痔的本質和治療有了全新的認識，消除癥狀、修復肛墊的微創外科手術，已成為外科醫師努力的方向。2010年1月至2013年1月我科采用痔動脈縫扎結合聚桂醇硬化注射治療痔患者30例，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共30例，其中男9例，女21例，最大55歲，最小27歲，平均年齡43.3歲。根據中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸病專業委員會、中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會《痔臨床診治指南》2006版痔診斷標準，本組病例中I度內痔5例，Ⅱ度內痔17例，Ⅲ度內痔8例；合并貧血患者2例。平均手術時間20～40min，住院時間為4～6d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：常規術前檢查，術前夜口服10%甘露醇清潔灌腸。

1.2.2 手術步驟：腰麻成功后，患者取截石位，用0.5%碘伏常規消毒術野皮膚，鋪無菌巾。指檢擴肛至四指，觀察痔核數量、部位，于齒狀線上2～4cm處，沿肛管直腸縱軸，在3、7、11點處觸摸尋找痔上動脈，成功找到痔上動脈后以7-0絲線對痔上動脈進行跨肌層“8”字縫合結扎所有痔動脈。5mL注射器抽取聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司生產，SFDA批準文號-國藥準字H20080445），接5號細針頭，穿刺達痔核中央，回抽無血后注入聚桂醇2～3mL，見痔體水腫，退針至黏膜下層，再次注入聚桂醇1～2mL，至黏膜隆起呈蒼白狀改變為止，壓迫穿刺點5min，使硬化劑緩慢均勻分布于痔核組織。以類似方法處理所有內痔。

1.2.3 術后處理：術后患者麻醉作用消失后即可正常進食。

2 結 果

本組30例，全部治愈；術后肛緣水腫6例，占20%（6/30），肛門墜脹不適3例，占10%（3/30），1周后全部恢復正常；遠期隨訪8～32周，無出血、復發尿道、前列腺和陰道損傷等不良反應及并發癥。

3 討 論

3.1 肛墊下移理論

肛墊下移理論于1975年由美國Thomson[1]在碩士論文“The nature of hemorrhoids”中提出，以后逐漸被大家所接受。他認為在肛管黏膜下有一層特殊的肛管血管墊，簡稱肛墊。肛墊位于肛管的左側、右前、右后三個區域，突向肛管內，由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結締組織組成，起閉合肛管，節制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著于肛管肌層上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，回縮到肛管內。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血，下移形成痔。

3.2 痔治療原則

中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸病專業委員會、中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會《痔臨床診治指南》2006版強調痔治療原則是減少血供、縮小痔的體積和固定纖維血管墊，改善出血和脫出的癥狀。

3.3 痔動脈結扎術

日本學者Morinaga等[2]于1995年首次報道了采用超聲多普勒指導下進行痔動脈結扎術，認為該術式簡單、安全、有效。其作用機制在于結扎痔上動脈，有效減少了進入內痔的血流，使痔萎縮，減少痔出血；同時結扎痔上動脈后，將直腸黏膜及痔上動脈直接縫合固定于肌層，局部引起慢性炎性介質反應，從而產生纖維化，阻止肛墊的下移，對脫垂的肛墊起懸吊、復位作用。由于保存了肛墊組織，故術后反應明顯減少。

該項技術的優點是：①痔瘡血供減少可以阻斷痔瘡出血，致使痔瘡組織收縮；②對肥大脫垂的痔核縫合結扎，可達到使脫垂痔核復位固定、消除癥狀的滿意療效。因其僅對齒狀線以上的痔動脈和痔核組織做縫扎處理，術中出血少，同時術后疼痛不明顯。作者采用手指直接觸摸尋找方法確定縫扎痔上動脈，術中結扎痔上動脈2～4支，起到了同樣的效果。單純痔動脈結扎術的缺陷在于對病理性肛墊組織未作處理。

3.2.4 處理病理性肛墊的必要性：王振軍等[3]認為，痔病患者的肛墊發生了病理性改變，包括竇狀血管結構破壞、血栓形成、Treitz肌和彈力纖維的排列紊亂、疏松斷裂、痔表面肛管直腸黏膜損害。肛墊已喪失正常的生理功能，保留價值不大，如果不處理病理性肛墊，遠期療效差、脫出癥狀改善不夠[4]。

3.2.5 內痔硬化注射治療：1869年，John Morgan首次報道了內痔的注射療法。硬化注射治療目前被視為Ⅱ、Ⅲ期內痔的首選療法，其治療機制在于硬化劑聚桂醇使痔組織產生無菌性炎癥，繼而產生纖維化，使痔血管緊縮、閉塞或栓塞以達到所謂“去血管化”，致使痔核纖維化萎縮；其二由于纖維化的形成，使松弛的肛管直腸黏膜與腸壁肌層粘連固定，從而達到消除痔出血、脫出、完全治愈的目的。可以彌補單純痔動脈結扎術對病理性肛墊組織未作處理的缺陷在[5-6]。

3.2.6 二者結合的優點：阻斷痔的主要血供，同時對病理性肛墊硬化處理。

總之痔動脈結扎結合聚桂醇硬化注射治療內痔是一種安全有效的治療Ⅲ度以下痔的微創手術方法，與傳統手術方法相比，并發癥少、痛苦小、能夠保護肛門精細功能[7]。目前已有的的臨床研究對其近期治療效果給予了非常肯定的結論，其遠期療效還有待更大樣本、更進一步的臨床觀察。

[1] Thomson WH .The nature of hemorrhoids [J].Br J Surg,1975,62 (7):542-552.

[2] Morinaga K,Hasuda K,IkedaT.A noveltherapyfor internal hemorrhoids:ligationof the hemorrhoidal arterywith anewly devisedins trument(Moricorn)in conjunction with aDoppler flowmeter[J].Am J Gastroenterol,1995,90(4):610-613.

[3] 王振軍,湯秀英,王東,等.內痔的病理形態改變特征及其意義[J].中華外科雜志,2006,44(3):177-180.

[4] 袁寶,谷云飛.超聲多普勒動脈結扎術聯合聚桂醇硬化注射術治療內痔.國際外科學雜志2012,39(4):254-256.

[5] Kim M,Song HJ,Kim S,et al.Massive life-threatening lower gastrointestinal hemorrhage caused by an internal hemorrhoid in a patient receiving antiplatelet therapy: a case report[J].Korean J Gastroenterol,2012,60(4):253-257.

[6] Awad AE,Soliman HH,Saif SA,et al.A prospective randomised comparative study of endoscopic band ligation versus injection sclerotherapy of bleeding internal haemorrhoids in patients with liver cirrhosis[J].Arab J Gastroenterol,2012,13(2):77-81.

[7] Kantsevoy SV,Bitner M.Nonsurgical treatment of actively bleeding internal hemorrhoids with a novel endoscopic device (with video)[J]. Astrointest Endosc,2013,Jul 25.doi:pii: S0016-5107(13) 01911-1.10.1016/j.gie.2013.05.014.

R657.1+8

B

1671-8194（2013）28-0157-02