食管癌術后胸胃瘺的處理體會

申江峰 王鵬程 賈衛光 鄭一鳴 盧開進

（泰州市人民醫院 心胸外科，江蘇 泰州 225300）

食管癌術后胸胃瘺的處理體會

申江峰 王鵬程 賈衛光 鄭一鳴 盧開進

（泰州市人民醫院 心胸外科，江蘇 泰州 225300）

目的 探討食管癌術后胸胃瘺的原因、診斷及治療方法。方法 回顧性分析2005年6月至2013年6月我院21例食管癌術后發生胸胃瘺患者的臨床治療。結果 本組瘺發生的時間為術后2～14 d。中位數為8d。臨床表現主要為進食后胸悶、心悸、氣促，引流量突然增加及全身中毒癥狀，上消化道造影確診8例，胃鏡13確例。保守治療14例（其中2例死亡），手術修補7例（成功7例）。治愈時間14～156d，中位數為62d。結論 胸胃瘺為食管癌術后的嚴重常見并發癥，通過胃鏡、消化道造影及手術探查可明確診斷，根據不同情況采取相應的治療措施，可以取得良好的治療效果。

食管癌；胸胃瘺；治療

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2005年6月至2013年6月共計完成食管癌手術21例，術后發生吻合口及胸胃瘺例，胸胃瘺發生率在同期食管癌切除術中占0.61%（21/3418）。其中男15例，女6例，年齡48～72歲，平均63歲。食管癌切除術后2d左右瘺者4例，7d左右10例，14d左右瘺者7例；瘺口部位：胃殘端瘺：4例，胸內吻合口下方胃側壁穿孔11例，胃前壁穿孔6例。

1.2 治療方法

14例胸胃瘺患者手術治療，保守治療治療：禁食，瘺口附近重置胸腔閉式引流管，必要時可在透視下定位引流管口位置，瘺口較大時甚至可以直接將引流管口放入瘺口內，負壓吸引及時引流胃液：如果胃管未拔則持續胃腸減壓；如果營養管則繼續保留；如果沒有則在DSA引導下置入營養管到十二指腸降部，腸內外營養同時進行，每日管喂量2000mL；加強抗感染；充分引流，積極抗感染治療。

2 結 果

19例瘺口愈合出院，2例死亡，手術治療組均順利恢復，治愈率90.4%（19/21），病死率9，6%。

3 討 論

瘺是食管癌術后發生的常見并發癥，通常認為是吻合口瘺，但其中一部分病例在造影、手術或者胃鏡檢查后證實為胸胃瘺，而非食管胃吻合口瘺，其發病癥狀和吻合口瘺很相似。現對近年來我院術后出現瘺并診斷明確的21例胸胃瘺的診斷及治療進行回顧性分析總結。

3.1 瘺發生的原因

結合文獻及實際工作，我們認為導致術后胃瘺的常見原因有：①術中損傷：術中操作不夠精細，鉗夾、灼傷導致胃壁損傷及穿孔，使用超聲刀、結扎束及電刀時，應和胃壁保持一定的距離，以防熱傳導灼傷胃體，特別是在游離胃短時尤需注意。本組2例患者術后第2天胸管引流出草綠色胃液，經手術探查證實為胃體超聲刀熱灼傷至胃體穿孔。②胃殘端及重建胃小彎處理不當，閉合器漏閉、漏訂；重建胃小彎時最好使用一次性直線切割縫合器，小彎側可以一次性成型，切除胃體時胃小彎殘段保留稍長，以免術后胸胃擴張，導致胃小彎扯閉合訂脫落導致胃體撕裂。③血運障礙[1]。本組病例均為主動脈弓上吻合，弓上吻合胃游離要比較充分，胃底血供較少，選擇吻合區域時盡量選擇血供較好，切離重建胃小彎稍微遠，包裝吻合區域的血供，以免吻合后致局部胃體缺血、壞死及穿孔。④應激性潰瘍導致胃穿孔。⑤術后胃擴張：幽門梗阻、胃腸減壓不暢、重建食管裂空過小，過低等導致胃過度擴張。引流管的放置亦非常重要，我們術中留置胸管一般修剪側孔約4～5個，胸管頂端臨近吻合口，同時在鄰近胃小彎側縱隔留置負壓引流管一根。術后一定要保持胃管通暢并保持負壓，本組病例中有兩例在術后因胸胃擴張，致胸管壓迫胸胃，導致胸管進入胸胃中，導致胸胃瘺并經胃鏡證實。⑥全身情況較差。本組病例中大部分為高齡患者，其中兩例因術中結扎胸導管，術后出現淋巴漏，全身情況較差導致愈合不良。

3.2 胸胃瘺的診斷

胸胃瘺的診斷比較困難，常誤診為吻合口瘺[2]。術后突然出現胸悶、呼吸困難、心率加快及發熱、全身中毒癥狀，應考慮吻合口瘺或胸胃瘺，二者往往難以區分，胸胃瘺的引流液一般較多。口服造影劑、胃鏡檢查及手術探查有助于鑒別。胸胃瘺一般無明顯胸痛，全身中毒癥狀一般較輕。尤其是早期胸腔引流液量突然增加，特別胸液為胃草綠色胃液及無明顯異味是要警惕胸胃瘺的發生，本組病例中兩例患者在術后第2天出現草綠色胸液，立即行口服泛影葡胺造影明確為胸胃瘺；兩例患者術后出現胸管大量引流液，但無發熱等中毒癥狀，引流特別通常，胸腔無明顯積液，經胃鏡檢查提示為：胸管戳入胸胃中。

3.3 治療

胸胃瘺治療可以采用保守及手術治療兩種方法，采取何種治療尚有爭論，手術可以直接修補瘺口，充分沖洗胸腔，保持通暢引流，提高治愈率。但如患者全身狀態較差，感染嚴重，立即行開胸手術風險極高。保守治療存在引流不充分，殘腔不能充分消除，患者消耗嚴重，住院時間長等特點。在本組患者中，我們針對不同情況分別采取保守及手術治療，未發生死亡病例。

3.3.1 對于二次手術，我們持謹慎的態度，在本組患者中，我們在選擇手術治療時，堅持以下幾個原則：術后手術時間短，患者全身情況較好，胸腔無嚴重感染[3,4]，如胸部CT提示：胸腔分隔包裹較多，胸管引流不充分時考慮手術治療。本組病例中患者，手術治療的3例患者中，胃體超聲刀灼傷至穿孔1例，胃小彎側閉合器閉合后，胸胃擴張后小彎側撕裂1例，再手術效果較好，術后恢復快。

3.3.2 保守原則：引流通暢、控制感染、加強營養。充分引流是治療胸胃瘺的關鍵。在明確胸胃瘺后，結合胸片、B超及胸部CT，重新放置胸管或者調整胸管，以便充分引流，流應在低位。對于分隔的包裹積液可行超聲定位后，再行引流或穿刺或留置胸管時用手指深入胸腔分離分隔，定期復查胸片，必要時復查胸片觀察有無再包裹情況和肺膨脹發生。留置胸管后根據患者情況鼓勵其多咳嗽或者下床活動，促進肺復張，減少殘腔，隨著引流量的逐漸減少，患者情況穩定，可使用胸腔負壓吸引促進竇道形成，待竇道形成后可及時更換胸管為引流袋或負壓球。

感染的控制，在充分引流的基礎上，膿液培養后，選擇細菌敏感的抗生素靜脈給藥或者配成口服液口服。

營養支持：由于胸胃瘺的患者病程較長，消耗較大，全身情況一般較差，營養支持顯的尤為重要。術中常規留置十二指腸營養管，一般待進食后再拔除，術后如已拔除營養管的則在爭取在DSA引導下重新留置營養管。腸內營養具有安全簡便、費用低，又具保護腸道黏膜功能，促進消化系統功能的全面恢復；同時腸內營養供給的能量更豐富，能減少大輸液對心肺的影響，極少發生水電解質紊亂，保證患者有足夠的蛋白質、水的攝入。在治療胸胃瘺中往往起到至關重要的作用。

[1] Ikeda Y,Niimi M,Kan S,et al.Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laserDoppler flowmetry J[J]J Thorac Cardiovasc Surg,2001,122(6):1101-1106.

[2] 何建勝,嚴福來.食管賁門癌術后吻合口瘺的治療[J].浙江臨床醫學,2001,3(2):81-82.

[3] Brega MP,Infante M,Valente M,et a1.Gastrobronchial fistula repair followed by esophageal leak-rescue by transesophageal drainage of the pleural cavity[J].Thorac Cardiovasc Surg,2002,50(2):113-116.

[4] 程存栓,王付增,張明奎,等.食管賁門癌術后胃壁壞死性穿孔和胃壁大面積壞死性瘺15例分析[J].中華腫瘤雜志,1993,15(2): 145-147.

R735.1

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1671-8194（2013）28-0125-02