預預防腹腔鏡膽囊切除術并發癥的臨床體會

普布羅杰

（西藏拉薩市人民醫院外科，西藏 拉薩 850000）

預預防腹腔鏡膽囊切除術并發癥的臨床體會

普布羅杰

（西藏拉薩市人民醫院外科，西藏 拉薩 850000）

膽囊切除術；腹腔鏡；并發癥；預防；治療

今當微創外科時代，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）作為一種微創技術，因其從皮膚到腹腔手術創傷小、手術時間短，麻醉時間短，術后患者痛苦輕、恢復快、早期進食、早期下床、住院時間短等優點，目前已在全國被廣泛開展已成為膽囊切除術的金標準，筆者在四川大學華西醫院學習深造期間，回顧性分析在我科2012年09月至2013年05月收治的600例行LC患者，無一例膽管損傷等并發癥，療效確切滿意，現將具體手術治療過程體會總結報道如下[1-2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年09月至2013年05月收治的600例LC術，其中在全麻下LC803例無一例醫源性并發癥，現男性180例，女性420例，平均年齡45歲，本組所有患者均無上腹手術史及急性化膿性膽管炎的臨床表現，術前均經過彩超或MRCP檢查提示無膽管擴張，肝內外膽管結石。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，多數手術采用三孔法，少數手術操作困難術中改用四孔法，常規建立氣腹12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），取頭高腳底左側臥位，先探查腹腔，再分離粘連，觀察膽囊炎癥成度、周圍粘連情況及有無膽腸瘺形成，膽囊張力高者可行穿刺減壓，游離膽囊三角確認三管一壺腹（膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊壺腹）關系及膽囊動脈關系后用鈦夾或吸收夾夾閉后切斷，順行、逆行、順逆結合或次全剝離膽囊于劍突下穿刺孔去除膽囊并膽囊床表層用電凝棒燒灼，仔細檢查膽囊三角及個穿刺孔徹底止血可靠，視手術中情況是不放置引流管文氏旁。膽囊水中明顯，膽囊三角區重度慢性炎癥呈致密粘連，或術中出血視野不清，為避免損傷肝外膽道及重要臨近組織臟器則及時中轉開腹手術，術后常規使用抗生素，2～3d酌情拔出引流管。

2 結 果

本組600例LC中，598例順利完成LC，2例中轉開腹，其中1例有膽囊頸部結石，引起膽囊三角區重度慢性炎癥，引起與周圍大網膜、胃、結腸等臟器廣泛緊密粘連；1例結石嵌頓于膽囊頸部致Mirizzi綜合征、膽囊周圍積膿，平均手術時間30～120min，術后住院時間3～11d，平均4～5d，無傷口感染，無肝外膽管損傷、膽漏、腹腔出血等嚴重并發癥，療效確切滿意。掌握手術適應證，完善術前準備及術中檢查，規范操作步驟和適時中轉開腹是減少并發癥的關鍵。

3 討 論

LC目前已在全國被廣泛開展已成為膽囊切除術的金標準，但仍有膽管損傷、出血、膽漏等并發癥屢見不鮮，我們將如何預防腹腔鏡膽囊切除術并發癥臨床經驗總結報道如下。

3.1 首先常見醫源性并發癥的原因歸納如下：

3.1.1 常見的膽道解剖變異引起的如以下：膽囊管過短或缺如或異位，形成膽囊肝管，迷走膽管，分裂型右肝管，左右肝管地位匯合，膽囊管匯入右肝管或左肝管，膽囊管與膽總管并行畸形，膽囊管與肝總管并行畸形，多個膽囊管等。

3.1.2 常見膽囊病變引起的如以下：膽囊膽囊頸部結石引起膽囊三角區重度慢性炎癥引起與周圍臟器廣泛緊密粘連，結石嵌頓于膽囊頸部致Mirizzi綜合征、萎縮性膽囊炎，肝硬化，膽囊周圍積膿，既往有手術史腹腔正常解剖改變等。

3.1.3 常見手術操作引起的因素：臨床上一部分膽管損傷是由于術者產生錯覺誤切誤斷，或過分自信所致，對膽管損傷后果的嚴重性上認識不足和盲目的自性。

3.1.4 LC自身客觀因素引起的原因以下：LC由于操作分離不同于開腹膽囊切除術，手術本身無立體感，亦無手觸感，加上受醫療技術主、客觀因素的影響，容易并發膽管損傷，膽管壁的電燒灼傷及熱傳導傷是LC固有的一種損傷模式，過度牽拉，牽拉方向錯位使膽總管屈曲成角等導致鈦夾損傷膽總管，在分離三角區時，在血泊中盲目上夾止血或電凝止血，電凝鉤誤傷肝總管。

3.2 結論

總結如何預防腹腔鏡膽囊切除術并發癥具體方法措施如下：

3.2.1 豎立極高的責任心，加強腹腔鏡實際操作訓練，在槍鏡下達到熟悉解剖，技術嫻熟。

3.2.2 嚴格篩選術前病例，B超檢查是必不可少的，必要時腹部CT檢查，如為膽囊急性炎癥、膽囊萎縮伴“胼胝性”粘連、膽囊頸部結石嵌頓可增加LC的難度，要十分謹慎或主動放棄LC。

3.2.3 在特殊情況下果斷采取開腹手術，尤其是手術時間超過2h或膽管結構辨別不清時，術者時刻具備穩定的情緒和敏捷的反應，把安全留給患者。

3.2.4 防止肝外膽管損傷：術中做到“寧可傷膽，不可傷管”，氣腹建好后，抓持膽囊壺腹上部，向右外側牽拉，方向與膽管長軸方向垂直，展開Calot三角，同時用分離鉗夾持紗球將肝方葉推向肝膈面，清楚顯露肝門板，觀察各解剖標志，這時如無粘連及大量脂肪堆積，便能透過漿膜觀察到肝總管、膽總管，膽囊管。只要正確暴露Calot三角是預防膽道并發癥的關鍵，膽囊壺腹在LC術中有重要的地位，膽囊壺腹與膽囊管交界部的解剖學位置穩定，標志清楚，是LC術中必須確認的重要標志，從膽囊壺腹向膽囊管方向分離，找出二者交界變細的部位，充分游離，最好先分離后三角，再從前三角分離膽囊管及膽囊動脈。膽囊壺腹部骨骼避險技術，該技術的核心是在不離斷膽囊管的前提下充分游離壺腹部，近環形地將膽囊壺腹部的膽囊壁骨骼化，緊靠膽囊壁解剖膽囊壺腹，分出移行部，仔細游離解剖膽囊管，仍是LC必要的操作程序，無法完成以上操作，應中轉開腹。

3.2.5 腹腔內出血的防治：出血是LC術中一種緊急情況，腹腔內出血多見于：①膽囊三角嚴重粘連、充血、水腫，且手術操作用力不當，強行分離導致血管破裂；②膽囊動脈異常，血管分支多，只處理了一部分血管分支；③膽囊動脈鈦夾脫落；④來自膽囊床的滲血。因此處理Calot三角時應暴露充分，必要時四孔操作，沿血管方向分次分段鈍性分離，術中禁止強力暴力操作，避免膽囊及肝臟創面破損，疑為血管的較致密條索狀組織應用鈦夾鉗夾后再切斷，尤其是膽囊動脈后支，常被膽囊管遮擋在后面，剪斷膽囊管時應避免膽囊動脈后支的損傷出血。若發生膽囊動脈損傷出血，術者應沉著冷靜，用紗條壓迫出血點，吸凈出血，看清出血點后分離鉗將血管斷端夾住，再用鈦夾夾閉。切勿在肝門區內盲目的電凝和用鈦夾鉗夾造成膽管損傷并加重出血。如果出血量較大難以控制，加大補液量同時，即刻中轉開腹止血。分離膽囊床時應貼近膽囊，保留纖維板，切除膽囊后仔細電凝膽囊床，觀察三角區有無滲血、膽囊動脈鈦夾是否松動、穿刺孔有無活動出血。術后觀察血壓、脈搏和腹腔引流，如有動態出血，保守無效時應再次手術止血。

3.2.6 膽汁漏的防治：膽汁漏常因膽囊管殘端、迷走膽管或副肝管損傷所致。對lC手術操作困難的患者，術中我們常規在肝下Wislow孔處放置腹腔引流管，以便早期發現和治療膽漏。對LC術術后引流量日漸清亮且減少，一般引流1～2周以上自愈，若引流量漸多并發膽汁性彌漫性腹膜炎患者則應考慮有較嚴重膽漏，結合腹部B超定位小切口置管引流或需要再手術治療。為了防止隱蔽潛在的膽漏，我們通常在膽囊切除后，對膽囊床進行“全方位、地毯式”電凝，使迷走膽管閉塞，術后減少膽汁漏發生，這時電凝鉤避免碰及鈦夾。膽囊管殘端漏或膽管損傷所致的膽漏多需再次剖腹手術。

3.2.7 防止結石散落在腹腔：采用擴張器、膽囊袋等輔助器械可避免膽囊破損、結石散落，或先將膽囊頸牽出創口切開吸盡膽汁、夾碎并取出一部分結石后再取出膽囊。

[1] 黃志強.膽道系統疾病[M]//吳階平,裘法祖.皇家四外科學.北京:人民衛生出版社,2000:1363.

[2] 吳文慶,劉玉林,李小華.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的預防[J].肝膽外科雜志,2011,19(2):127.

R657.4

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1671-8194（2013）28-0122-02