二尖瓣置換術腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉的臨床探討

包木仁

（吉林省延吉市延邊大學臨床學院，吉林 延吉 133000）

二尖瓣置換術腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉的臨床探討

包木仁

（吉林省延吉市延邊大學臨床學院，吉林 延吉 133000）

目的 探討臨床針對臨床進行二尖瓣置換術患者采取腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉的具體實施方案及效果。方法 回顧性分析我院收治的二尖瓣重度狹窄患者1例，針對其臨床麻醉方案采用腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣方式進行。結果 本次手術順利完成，患者于手術后6h恢復知覺，經檢測，患者各項生命體征平穩無異常，住院恢復2周后出院。結論 針對臨床二尖瓣置換術患者采用腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉方式臨床麻醉效果顯著，安全、有效，并可有效避免相應臨床并發癥產生，是一種值得臨床推薦的方法。

二尖瓣置換術；臨床麻醉；路徑選取；效果

臨床所進行的二尖瓣置換術是一種將人工瓣膜植入人體心臟對原有病變或者異常心臟瓣膜進行替換的胸心血管外科手術[1]，常見臨床適應證為患者出現二尖瓣返流或二尖瓣狹窄。文章現結合1例我院收治的二尖瓣重度狹窄患者，針對其臨床手術麻醉方式采用腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣方式進行，現將具體實施過程進行報告分析，預期為臨床針對此類手術的麻醉方式選取提供一定參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

本次研究對象為2013年4月來我院就診患者1例，患者為男性，年齡62歲，體質量51kg。臨床針對其診斷為風濕性心臟病，冠心病，主動脈瓣出現輕度反流及二尖瓣重度狹窄。患者心電圖顯示為左心房顫，肥厚；胸部X線片顯示為肺部靜脈高壓征，二尖瓣心型，明顯可見左心房增大；超聲心動圖檢測結果為二尖瓣瓣摳門面積達到0.7m2，為重度狹窄，主動脈瓣出現輕度反流癥狀，左側心房增大合并出現三尖瓣中毒反流，肺動脈高壓輕狀，患者左心室舒張及收縮功能明顯降低，射血評分僅為65%；冠狀動脈造影結果顯示左前降支近端狹窄約81%，右冠中段狹窄約51%，左室后降支起始部狹窄約81%。

1.2 方法

針對本例患者進行左前降支大橋、三尖瓣成形及二尖瓣機械置換術，擬定為在低溫全麻體外循環進行。具體麻醉流程如下：對患者進行全身麻醉前30min對其進行東莨菪堿0.3mg和10mg嗎啡進行皮下肌肉注射，進入實驗室后對其左手示指的SpO2及ECG進行監測，對患者進行局部麻醉后進行外周靜脈穿刺及右橈動脈穿刺測壓（BP），誘導麻醉使用維庫溴銨0.3mg/kg、芬太尼10μg/kg、依托米酯0.2mg/kg及咪唑安定0.1mg/kg，完成后進行氣管插管，接卸通氣，潮氣總量控制在7～9ml/kg，頻率設定為10次/min。麻醉維持采用持續泵入丙泊酚2mg/（kg·h）及芬太尼25μg/kg，階段性加入維庫溴銨0.1mg/kg完成。對患者的中心靜脈壓（CVP）監測采用由右側頸內靜脈平行放入中心靜脈導管來完成。患者手術過程中各項生命體征平穩，體外循環無異常，待患者體溫恢復正常狀態后，采用泵入多巴胺6μg/（kg·min），硝酸甘油1.6μg/（kg·min），中動脈開放后自動恢復跳動，持續進行25min體外循環輔助后，患者直腸溫度上升至36.2℃，右橈動脈壓達到95/70mmHg（1mm Hg=0.133kPa），竇性心律心電圖表現，HR85次/min，停止機器。對患者肝素采用魚精蛋白進行中和后，準備止血進行下一步的關胸縫合時，患者突發橈動脈壓力曲線與心電指示波表現不相符，繼而馬上BP下降，動脈波形峰值呈下降趨勢并逐漸變為直線，應用升壓藥物難以對其進行為此，平均壓下降值15～25mmHg，心率達到125～130次/min，且患者左手SpO1波形也呈直線，與橈動脈壓力波形表現一致，約15s后劃轉，但此類情況階段性反復出現，且出現時間間隔越來越短，患者心率達到125～145次/min，對患者橈動脈進行回抽血壓管，血流通暢，顯示患者橈動脈壓管路正常，馬上決定進行對患者主動脈根部壓力進行檢測，側得結果與橈動脈血壓表現一直，一旦出現此類情況時，患者主動脈根部就會變軟，無法察覺機械瓣音，懷疑為患者心在不博血，植入人工瓣膜是否出現功能性障礙，建議馬上進行二次轉機對心臟進行探查。馬上組建體外應急循環，心臟打開后可見二尖瓣腱索自乳頭肌斷裂，使得經腱索植入人工瓣出現卡瓣現象，將腱索進行游離切除，仍然采用原有機械瓣進行連續縫合，清楚心房顫，心跳恢復，手術圓滿結束。

2 結 果

本次手術順利完成，患者于手術后6h恢復知覺，經檢測，患者各項生命體征平穩無異常，住院恢復2周后出院。

3 討 論

臨床針對患者進行二尖瓣置換術時，對二尖瓣后瓣進行部分或全部保留可有效降低術后出現的各類不良反應，如左室后壁破裂、低心排綜合征及室性心律失常，從而加強患者左心室形態的恢復。若對患者的二尖瓣和瓣下結構進行保留則極易導致人工瓣出現功能障礙，如縫線卡瓣及腱索組織。此外基于對機械瓣造成影響的活動的組織、異物及機械瓣自身原因等，或由于瓣周出現血栓及抗凝藥物使用劑量不足等情況下均可能導致植入機械瓣功能障礙或啟閉失靈[2]。出現卡瓣的情況在瓣膜置換術中有著極低的發生率，特別是針對患者進行二尖瓣置換術中腱索自乳頭肌斷裂導致游離腱索卡瓣尚屬罕見，但它卻是人造心臟瓣膜替換術后最為嚴重的并發癥之一[3]。一旦發生則引起顯著的血流動力學改變，表現為心排血受阻，動脈波形不規則或無排血，有心臟電活動而無血壓，室顫，心跳驟停，使患者立即處于危急狀態，若未能馬上進行處理，則嚴重威脅患者生命。

綜合本文所述，針對臨床二尖瓣置換術患者采用腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉方式臨床麻醉效果顯著，安全、有效，并可有效避免相應臨床并發癥產生，是一種值得臨床推薦的方法。

[1] 來永強,童伯巖,孟旭.瓣膜置換術后早期死亡原因分析[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(5):309-310.

[2] Hanayama N,Christakis GT,Mallidi HR.Patient prosthesis mismatch is afteraortic valve replacement:valve size beirrelevant[J].Ann Thorac Surg,2002,73(6):1826-1828.

[3] 吳曼,于建設,杜雪江.二尖瓣置換術腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉1例[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(22):89.

R614

B

1671-8194（2013）28-0089-01