20例胃腫瘤合并HIV漏診的臨床病理分析

冉冬梅張全武

（1 鄭州市第六人民醫院病理科，河南 鄭州 450000；2 鄭州市中心醫院病理科，河南 鄭州 450015）

20例胃腫瘤合并HIV漏診的臨床病理分析

冉冬梅1張全武2

（1 鄭州市第六人民醫院病理科，河南 鄭州 450000；2 鄭州市中心醫院病理科，河南 鄭州 450015）

目的 探討胃腫瘤合并HIV漏臨床病理原因，有效提高早期診斷率。方法 收集20例漏診胃腫瘤合并HIV胃切除標本及胃鏡活檢小標本分組進行臨床病理分析。結果 初次胃活體組織與手術切除組織病理診斷對照漏診：彌漫大B細胞淋巴瘤4例、良性胃間質瘤1例、印戒細胞 癌1例、黏液腺癌2例、中分化腺癌5例、低分化腺癌6例、未分化腺癌1例。結論 臨床胃鏡醫師對可疑病例選取典型部位取材，病理醫師多次結合活檢標本對照觀察，可有效提高早期診斷率。

HIV；胃腫瘤；病理；漏診

目前國內對HIV合并胃腫瘤漏診誤診罕見報道。本文收集20例胃腫瘤合并HIV漏診標本進行臨床病理分析，以期提高早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例標本全部為本院2003年7月至2013年7月外科手術胃切除標本及與之相應的胃鏡活檢小標本20例，其中男性14例、女性6例，年齡20～68歲，平均40歲。20例患者血清HIV確定實驗均為陽性，其中5人有慢性胃炎病史，2人有胃潰瘍病史，其余平素均體健，均無家族史及遺傳病史。

1.2 臨床表現

主要癥狀為上腹部隱痛8例;腹脹、納差、乏力、消瘦6例;腹部包塊、便血、黑便等4例;另外有2例女性患者以陰道出血，卵巢腫瘤就診。發病至就診時間為1～12個月，平均5個月。

2 結 果

2.1 初次胃活體組織病理診斷

①炎性壞死組織符合潰瘍6例。②慢性淺表性胃炎伴間質淋巴細胞大量增生4例。③慢性萎縮性胃炎伴部分上皮中-重度不典型增生7例。④慢性糜爛性胃炎3例。

2.2 病理檢查

大體病變分型：4例胃淋巴瘤均為腦回狀巨大皺壁的彌漫浸潤型或顆粒型；另1例胃間質瘤肉眼觀腫塊呈橢圓形，體積2.0cm×2.5cm ×3cm，切面灰紅、質硬為良性胃間質瘤；早期微小胃癌凹陷型（ⅡC型）2例；潰瘍型6例；局部浸潤型5例；彌漫浸潤型4例。

病理診斷：①胃彌漫大B細胞淋巴瘤4例，免疫組織化學結果示瘤細胞CD20、Mum-1、Bcl-6、CD10均呈陽性表達，CD3呈陰性表達。②良性胃間質瘤1例；免疫組化結果示瘤細胞CD34、CD117、Dog-1均呈陽性表達，S-100、SMA、Vim呈陰性表達。③印戒細胞 癌1例，黏液腺癌2例，中分化腺癌5例，低分化腺癌6例，未分化腺癌1例。

3 討 論

3.1 HIV合并胃淋巴瘤：消化道淋巴組織占全身淋巴組織總量的70%，胃在正常狀態下無淋巴濾泡，淋巴組織極少，但發生在消化道中的胃淋巴瘤卻占第一位。原發于胃腸道的霍奇金淋巴瘤幾乎不存在，多為非霍奇金淋巴瘤。血HIV陽性患者胃非霍奇金淋巴瘤的發生率較正常人高60～200倍，所伴發的淋巴瘤類型有彌漫性大B細胞淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤等，此外還有少數可伴發Kaposi肉瘤和霍奇金淋巴瘤等。特別好發于結外尤其是胃腸道，其次為中樞神經系統、肝、骨髓等。胃非霍奇金淋巴瘤起始時累及淋巴結者約三分之一，這是由于對EBV、HHV8/KSHV等致瘤病毒的免疫監視缺陷，慢性抗原刺激以及免疫調節缺陷所致[1]。大體病變可表現為糜爛、潰瘍、黏膜皺壁增厚或顆粒性，呈現為瘤塊或息肉者少見，鏡下特點可歸納為四項結合[2]：①中心細胞樣細胞：大多數病變由小核裂生發中心細胞相似的中心細胞樣細胞構成，混雜有少數單核樣B細胞、轉化淋巴細胞和個別RS樣細胞，這些細胞都是中心細胞樣細胞的變異型。②漿細胞：在約三分之一的病例漿樣分化和漿細胞在病變中往往相當明顯，尤其在黏膜下固有膜淺層數量更多，它可呈現不同程度的非典型性，Ig在胞漿內積聚形成包涵體，將核擠向一側，狀如印戒細胞。③淋巴上皮病變：即瘤細胞侵入和破壞黏膜上皮和腺上皮。還有一種特殊的淋巴上皮病變，呈小堆印戒細胞，與癌相似應該注意鑒別[3]：淋巴瘤細胞是彌漫而非黏附的，故其黏液染色陰性，角蛋白陰性，LCA陽性，腺體雖可見瘤細胞侵入，但腺體是完整的，也看不到惡性腺體。④濾泡：病變周圍和病變內常有反應性濾泡，而且濾泡發生濾泡性克隆化。

3.2 HIV合并胃間質瘤位置深不易鉗取。良性胃間質瘤瘤體通常位于黏膜下層，表面光滑或中央潰瘍凹陷檢出率低，黏膜下腫物活檢取材陽性率不高，故需內窺鏡醫師深部鉗取才可取到瘤體細胞，可反復在一處活檢并采用原位深鑿活檢法[4]。

3.3 HIV合并胃印戒細胞癌易被漏診：胃印戒細胞癌表現各異，一部份僅表現為淺表糜爛，另一部分表現為胃壁增厚、粗糙或形成巨大潰瘍，胃黏膜活檢不易鉗取易被漏診為慢性胃炎。故對胃中下部彌漫病變尤其是年輕患者應多點活檢，進行深挖式取材，同時多作切片，以提高陽性率。病理形態上同一張切片常可見印戒細胞型和單核細胞型兩種類型，不仔細觀察極易漏診，若活檢標本腺頸部出現單個印戒細胞或小團索狀結構不能明確診斷時，可多切片或連續切片并加作免疫組化及AB/PAS染色有助診斷[5]。

3.4 HIV合并疑癌患者手術切除胃標本，在潰瘍或糜爛與正常組織交界處應多取材，尤其是胃黏膜皺壁變粗糙或消失處，深度應包括胃壁全層。對某些疑為早期胃癌標本可在癌灶處以0.5cm平行連續取材，盡量側面包埋，節段性連續切片不少于8片，以便不遺漏微小病變。對癌疑活檢標本取材部位應準確，并多點取材，取材的活檢數不少于6塊，活檢塊要大。對炎性壞死很重的組織即使鏡下僅查見一些退形變異細胞，也應建議再次復查胃鏡，避免漏診[6]。

3.5 ①病理制片對診斷的影響至關重要，若制片失敗或者染色不佳等將直接影響診斷，因此病理技師在制片過程中應注意保持切片質量穩定性。②病理醫師閱片水平欠佳易致漏診，病理醫師應對胃腫瘤所具有的高度惡性細胞生物學特點有足夠認識，這是避免漏誤診的關鍵。

總之，只要臨床胃鏡醫師對可疑病例選取典型部位取材，病理醫師多次結合活檢標本對照觀察，外科醫師術中做病理快速冰凍切片檢查，確定手術方式，可有效提高早期診斷率。

[1] 劉彤華.診斷病理學[M].北京:人民衛生出版社,2010:679.

[2] 劉復生.中國腫瘤病理分類(上卷)[M].北京:科學技術文獻出版社,2009:63.

[3] 陳忠年,沈銘昌,郭慕依.實用外科病理學[M].上海:上海醫科大學出版社,2010:338.

[4] 張亞歷.重視對胃腸病變的內鏡活檢診斷[J].中華消化內科雜志,2011,20(1):68.

[5] 龔西堬.胃粘膜活檢中印戒細胞癌的診斷[J].臨床與實驗病理學雜志,2010,13(3):271-272.

[6] 葉惠江.胃癌胃鏡檢查誤漏診分析[J].浙江腫瘤,2008,32(3):182-183.

R735.2

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1671-8194（2013）28-0073-02