胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術的體會

丁朝暉

（泰興市中醫院普外科，江蘇 泰興 225400）

胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術的體會

丁朝暉

（泰興市中醫院普外科，江蘇 泰興 225400）

近年來，腔鏡甲狀腺手術得到快速發展，探索了各種手術徑路，手術適應證隨著超聲刀的應用和醫師技術的提高范圍不斷擴大，并發癥越來越低，操作隧道的建立也是一種創傷，而腔鏡的放大作用，使外科醫師能進行更精準的解剖操作，術后并發癥減少，頸部無手術瘢痕的美容效果，與傳統開放手術相比，越來越受到醫師的推崇和患者特別是年輕女性的親睞，隨著進一步的手術方案改進和探索，精準腔鏡甲狀腺是未來發展方向[1]。

甲狀腺疾??；腔鏡甲狀腺切除

甲狀腺疾病多見于中青年女性，傳統頸部手術導致頸部永久性手術瘢痕，影響美容，經胸前壁乳暈入路行腔鏡下甲狀腺切除，可以避免頸部瘢痕，切口微小化和隱藏，達到美容效果，另外，腔鏡下甲狀腺切除還具有術野清晰，視野放大，可以精細解剖，避免了副損傷，減少術中出血，術后恢復快等有點[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2010年10月至2013年4月共35例經前胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除患者，其中女性32例，男性3例，中位年齡28歲。所有病例術前均行甲狀腺彩超，CT，甲狀腺功能檢查，術中行快速病理定性，其中單側28例，雙側7例，單純甲狀腺瘤15例，囊腫13例，結節性甲狀腺腫5例，28例行甲狀腺腫瘤切除術，5例行雙側甲狀腺大部切除術。

1.2 方法

采用全麻，患者斜坡臥位，改良截石位，肩頸部墊高頸后伸，術者站于患者兩腿之間，助手站于患者右側，于胸骨第四肋間處作長約1cm橫切口，做進鏡孔，兩側乳暈內上緣長約0.5cm切口，作為操作孔，深達頸闊肌深面，用氣腹針從進鏡孔切口向上呈扇形注射腎上腺素（1∶100），采用5號宮頸擴條經切口，在深筋膜淺面扇形穿刺，建立操作隧道，各切口內置入相應套管，器械，直視下用超聲刀分離胸筋膜皮下筋膜，頸闊肌深面，上達甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌外側，建立操作空間，切開頸白線，甲狀腺外層被摸，顯露甲狀腺，氣腹壓力控制在6～8mmHg（1mmHg=0.133kPa）[3]。其中28例行腔鏡下單純切除，術中找到甲狀腺腫瘤后，直接將結節和周圍部分腺體切除，其余均行雙側甲狀腺大部切除術，將甲狀腺前肌群推向外側，超聲刀游離甲狀腺下動靜脈和中靜脈，將甲狀腺向上內側翻轉，從后面顯露甲狀腺上動靜脈，超聲刀凝固切斷，離斷甲狀腺懸韌帶及峽部，切除甲狀腺前部大部腺體，保留后側少量甲狀腺組織，用同樣方式行另一側甲狀腺大部切除，取出標本送快速病理，行次全切除術中有5例顯露喉返神經，未見明顯副損傷，所有患者，氣管拔管后無聲嘶，放置帶側孔負壓引流管，縫合切口，術后處理及注意事項同傳統開放手術。

2 結 果

2.1 術式與手術時間

28例行單純腫塊切除，平均手術時間80min，術中無明顯出血，5例行“雙側次全切除+峽部切除術”，平均手術時間140min，出血約40mL，無中轉手術。

2.2 術后情況

均未出現喉返神經，甲狀旁腺損傷，有2例皮下氣腫，術后第二天消失，6例自覺頸胸部皮膚發緊不適，1～2個月后緩解，術后平均住院時間4.5d，6例術后引流液較多，平均拔管時間3d。

2.3 病理結果

術后大病理證實為甲狀腺腺瘤，囊腫，結節性甲狀腺腫。

3 小 結

雖然“經胸前壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術”并不是真正意義的微創，但卻是一種美容手術，特別對年輕女性。由于技術原因，我們將甲狀腺腺瘤，囊腫，結節性甲狀腺腫作為該術式的手術適應證，但隨著腔鏡技術的提高，將來可對原發性，繼發性甲亢，低度惡性的甲狀腺癌，術前檢查無淋巴結轉移的孤立結節，腫瘤直徑＜3cm，亦可以手術[4]。

術中注意事項：①頸胸部皮下分離操作空間時，要準確掌握分離層次，避免出血，準確的層面還可避免脂肪液化和皮膚燒灼傷，避免皮瓣厚薄不均，以減少術后出現皮瓣凹凸不平 現象。②正確使用超聲刀，對甲狀腺上下動靜脈，中靜脈要一次性夾閉，慢檔切割，可采用防坡堤技術，切割腺體組織時，夾閉組織不宜過多，避免出血。金屬刀頭盡量不接觸氣管，食管，甲狀腺后方，在切割時可通過旋轉，使金屬刀頭離開氣管等，從而避免熱損傷。③充分暴露甲狀腺，必要時可采用牽拉懸吊切斷甲狀腺前肌群的方法。④精細解剖，必要時，解剖喉返神經，謹慎處理甲狀腺血管。⑤行大部切除術，常規處理順序為外側—下極—峽部—上極，盡可能先處理中靜脈。⑥保護好神經：游離甲狀腺上中下血管都要緊貼腺體操作，次全切除時，應保留腺體背面的完整，當術野出血時，不可用超聲刀盲目鉗夾止血，這樣易致神經損傷[5-9]。

[1] Miccoli P,Bellantone R,Mourad M,et al.Minima-llyInvasive Videoassisted Thyroid ectomy:Multiinstitutional Experience[J].World J Surg,2002,26(8):972-975.

[2] Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al.Endoscopic neck surgeryby the axillary approach[J].J Am Coil Surg,2000,191(3):336-340.

[3] 陳德興,董加純,趙淑清,等.經腋下入路施行內鏡甲狀腺切除術的臨床應用研究[J].中華普通外科雜志,2003,18(11):651.

[4] 胡友主,王存川,徐以浩,等.腔鏡甲狀腺切除術與傳統開放切除術的臨床比較[J].醫師進修雜志(外科版),2009,27(7):13.

[5] 靳小建,盧榜裕,蔡小勇,等.腔鏡與開放甲狀腺手術的對比研究[J].中國實用外科雜志,2007,27(3):229-231.

[6] Lee MC,Park H,Choi IJ,Lee BC,et al.Comparative study of a gasless transaxillary approach versus a bilateral axillo-breast approach forendoscopic thyroidectomy in a single institute[J]. Head Neck, 2013,Apr 22.doi:10.1002/hed.23349.

[7] Dionigi G,Kim HY,Wu CW,et al.Vagus Nerve Stimulation for Standardized Monitoring: Technical Notes for Conventional andEndoscopic Thyroidectomy[J]. Surg Technol Int,2013,Jul 17;XXIII.doi: pii:sti23/13.

[8] Axente DD,Silaghi H,Silaghi CA,et al.Operative outcomes of robot-assisted transaxillary thyroid surgery for benign thyroid disease: early experience in 50 patients[J]. Langenbecks Arch Surg,2013,398(6):887-894.

[9] Nakajo A,Arima H,Hirata M,et al.Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS).A new transoral technique of endoscopicthyroidectomy with gasless premandible approach[J]. Surg Endosc, 2013,27(4):1105-1110.

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1671-8194（2013）28-0069-02