對《金匱要略》薯蕷丸方證的理解

于惠青，于俊生

(1.山東中醫藥大學，濟南 250355;2.青島市海慈醫療集團，青島 266033)

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》謂:“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。”薯蕷丸方:薯蕷三十分，當歸、桂枝、神曲、干地黃、豆黃卷各十分，甘草二十八分，人參七分，川芎、芍藥、白術、麥門冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿膠七分，干姜三分，白蘞二分，防風六分，大棗百枚為膏。上21味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服1丸，100丸為劑。由于本方敘癥甚簡，而藥物又達21味之多，在張仲景諸方中僅次于鱉甲煎丸，故后世醫家多以“氣血陰陽雙補”、“扶正祛邪”而籠統言其功效。筆者通過學習對本方方證有新的理解，現簡述如下。

1 關于“風氣百疾”

對于“風氣”，有注家認為“風氣”作為病證名稱，指的是“風病”與“氣病”。如丹波元簡《金匱玉函要略輯義》說:“風氣，蓋是兩疾。”其依據是《舊唐書·張文仲傳》載:“張文仲，洛州洛陽人也……文仲集當時名醫，共撰療風氣諸方……風狀百二十四，氣狀八十。”當代學者李發枝［1］等也持此說。張文仲所言的“風狀百二十四，氣狀八十”是否就是張仲景所說的“風氣百疾”?由于兩者對“風氣”的詳細癥狀都未作明言，故無從考證。但我們認為張仲景所說的“風氣百疾”，主要是指與風邪相關的多種病證，并非包括“氣病”，其理由如下。

結合隋唐醫書中有關“風病”、“氣病”的記載來分析。隋·巢元方《諸病源候論》開卷(卷一、卷二)即首論“風病諸候”59候，卷三、卷四論“虛勞諸候”75候，此足見當時對“虛勞”和“風病”的高度重視。而“氣病諸候”在十三卷列25候，包括上氣、卒上氣、上氣鳴息、上氣喉中如水雞鳴、奔氣、奔豚氣、上氣嘔吐、上氣腫、結氣、冷氣、七氣、九氣等候，從所述病機及證候來分析，顯然難與薯蕷丸方證聯系在一起。唐·甄權撰《古今錄驗方》50卷和孫思邈《千金要方》對于氣病更沒有專論。再從薯蕷丸證來認識，考《千金要方·卷十四·風眩第四》有“薯蕷丸方”，該方即《金匱要略》薯蕷丸去阿膠加鹿角膠、黃芩，主治“頭目眩暈，心中煩郁，驚悸，狂癲”。宋·陳師文等《太平惠民和劑局方·卷五》載有“大山芋丸”，藥物組成與《金匱要略》薯蕷丸同，主治“諸虛百損，五勞七傷，肢體沉重，骨節酸疼，心中煩悸，唇口干燥，面體少華，情思不樂，咳嗽喘乏，傷血動血，夜多異夢，盜汗失精，腰背強痛，臍腹弦急，嗜臥少氣，喜驚多忘，飲食減少，肌肉瘦瘁。又治風虛頭目眩暈，心神不寧，及病后氣不復常，漸成勞損。久服補諸不足，愈風氣百疾。”上述兩方所治病證，可以認為是《金匱要略》“虛勞諸不足，風氣百疾”病候的具體描述。

張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》就指出:“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物。如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死。”這正說明，生長萬物之“風氣”則為自然之氣，為正氣;害萬物之“風氣”則為客氣邪風，為邪氣。“風為百病之長”，在“虛勞諸不足”的情況下，由于氣血虛損、正氣不足，易招致風邪侵襲而發病。需要指出的是，張仲景所稱風病并非單指一般的外感病，而更多的是指與“風”有關的多種雜病，如風眩、中風、風痹、歷節、驚悸等。

2 薯蕷丸方釋義

薯蕷丸由21味藥物組成，該方配伍巧妙，以補為主，補中有散。薯蕷用三十分，在方中獨重。《神農本草經》言其“氣味甘平無毒，主傷中，補虛羸，除寒熱邪氣，補中益氣，長肌肉，強陰。”強調其補中之效，突出其強陰之功。甘草用二十七分，大棗百枚為膏，也是方中用量較重者，二藥具有培補中土之功。三藥用量之大，充分體現了張仲景治虛勞重視后天以大補脾胃為主的思想。

由于薯蕷丸證的復雜性，“虛勞諸不足，風氣百疾”，因此治療上需氣血雙補，滋陰助陽，脾腎同治，扶正祛邪，其方藥配伍也多重交叉。對此，不少注家分析薯蕷丸的組方配伍，有四君子湯補氣，四物湯養血，理中湯溫補脾陽，還含有小建中湯、小柴胡湯等，如此方解似乎簡單明了。但筆者通過學習后認為，認識薯蕷丸的組方意義，領悟薯蕷丸方證之真諦，一要緊緊把握該方證的病機特點;二要盡可能地還原張仲景時代，從其書中的相關記述來分析;三要盡可能地從距離張仲景時代最近的醫籍中尋求依據。

歐陽琦教授在《雜病原旨·自序》［2］中指出:“仲景治虛勞病，立祛風、補虛、破瘀三法，陳修圓謂‘三綱鼎足為此癥不易之準繩’。”薯蕷丸證的病機特點是虛勞諸不足，兼挾風氣為病，因此補虛為治療之首務。我們把薯蕷丸放在復合之方層面上來認識其組方意義，補虛方面，薯蕷丸包含了“治虛勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死”(《金匱要略·血痹虛勞病》)的炙甘草湯和治療虛勞病的小建中湯、腎氣丸諸方。方中甘草、桂枝、麥門冬、人參、阿膠、大棗、地黃是炙甘草湯去麻仁，干姜易生姜，生地黃易干地黃;桂枝、芍藥、甘草、大棗體現了小建中湯組方，干地黃、薯蕷、茯苓、桂枝體現了腎氣丸組方。

從“祛風”立法，防風為首選。《神農本草經》載防風“主大風頭眩痛，惡風，風邪，目盲無所見，風行周身，骨節痛痹，煩滿”。張仲景在其《金匱要略》一書中應用防風的方劑有五見，即治血虛內風證之防己地黃湯，治虛中挾風證之侯氏黑散，治產后中風之竹葉湯，治身羸瘦、腳腫如脫、氣血兩虛痹證之桂枝芍藥知母湯證，再即薯蕷丸。張仲景于其所創制五方中皆選本品，不外乎《本草經疏》所謂“防風治風通用，升發而能散”。且方中都與桂枝配伍同用，所治各證都屬于虛中挾風之證，此絕非偶合。防風與桂枝合用，相輔相成，可行于周身內外，祛風散邪。在復合之方層面上分析薯蕷丸，組方含有治虛中挾風證之侯氏黑散，藥物為白術、茯苓、桔梗、防風、人參、當歸、干姜、川芎、桂枝;還含有“治中風痱，身體不能自持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側”的續命湯，藥物為桂枝、當歸、人參、干姜、甘草、川芎、杏仁，諸此都充分證明了薯蕷丸的祛風作用。我們也可以看出，張仲景治風(尤其是后世所稱的“內風”)方劑中非常重視養血行血藥物的運用，薯蕷丸中當歸、川芎、芍藥、地黃諸藥配伍，對后世“養血息風”治法的建立以及“治風先治血，血行風自滅”治則的提出深有啟迪。

方中為什么用白蘞和大豆黃卷?白蘞，《神農本草經》謂其“主癰腫疽瘡，散結氣，止痛。除熱，目中赤，小兒驚癇，溫瘧，女子陰中腫痛。”現代《中藥學》大多把白蘞放在“清熱解毒藥”里討論。薯蕷丸用之其意何在?《千金要方·卷八·諸風》載白蘞薏苡湯，由白蘞、薏苡仁、芍藥、桂心、酸棗仁、牛膝、干姜、甘草組成，治風濕拘攣不可屈伸。張璐在《千金方衍義》中解釋為“拘攣不可屈伸，首取白蘞以除風熱，散結氣”。《千金要方·卷八·諸風》中還載白蘞散，藥用白蘞、附子為散酒服，治風痹腫，筋急展轉易常處。風氣之為病，取白蘞以散結氣，附子以弛緩急，為散酒服，取行經脈之滯之意。同理，薯蕷丸用白蘞是取其散結氣、除風之用。大豆黃卷，《神農本草經》載其治濕痹筋攣膝痛，五臟不足，益氣宣胃，破婦人惡血，除胃中積熱，消水氣脹滿。《普濟方》有黃卷散，治頭風、濕痹、筋攣膝痛、胃中積熱、大便結澀。張仲景薯蕷丸用之，正是取其治濕痹筋攣膝痛之用。《本經疏證》說:“仲景薯蕷丸治風氣百疾，取此與柴胡、桂枝、防風、白蘞為伍”，是因為本品有散風祛濕之效。

3 薯蕷丸現代應用

近些年來，臨床應用薯蕷丸治療多種雜病時有報道。如邵桂珍［3］治療心功能減退，涂鐘馨［4］治療慢性腎小球腎炎、頑固性蕁麻疹、肺結核等慢性虛弱性疾病，劉百祥［5］治療慢性疲勞綜合征等。梁晶晶等［6］用加減薯蕷丸聯合化療治療晚期非小細胞肺癌30例，具有改善臨床癥狀、提高患者生存質量以及減毒增效作用。武興偉等［7］認為，薯蕷丸體現了扶正重視滋脾的主導思想，臨床指導治療肺脾氣虛的艾滋病患者。黃煌［8］認為，薯蕷丸可用作強壯劑，主治以消瘦、神疲乏力、貧血為特征的虛損狀態，患者常有消瘦、貧血貌、疲憊無力、頭暈眼花、心悸氣短、食欲不振、骨節酸痛、大便不成形、容易反復感冒等表現。研究［9］表明，薯蕷丸能提高機體非特異免疫功能，增強機體細胞免疫能力和體液免疫能力。

從以上臨床實踐可以看出，薯蕷丸廣泛用于臟腑虛損、氣血俱虛、陰陽失調、營衛失和的各種慢性虛弱疾患，每獲佳效。但筆者認為，薯蕷丸是補虛祛風之代表方劑，所說的“風氣百疾”包括與“風”有關的多種雜病，如風眩、中風、風痹、驚悸等，在這方面唐、宋及以后醫籍中薯蕷丸的加減應用也提供了不少佐證和經驗。基于此，薯蕷丸的臨床應用還可以擴展到諸多疑難雜病，如心腦血管病、免疫性疾病等，這類疾病病機上多與虛、風、瘀密切相關，薯蕷丸集補虛、祛風、化瘀三法于一方，恰合病機，臨床可隨證加減，變通化裁，拓展應用。

［1］李發枝.《金匱要略》“風氣百疾”考識［J］.四川中醫，1997，18(8):14.

［2］歐陽琦.雜病原旨［M］.北京:人民衛生出版社，2010:2.

［3］邵桂珍，王廷周.薯蕷丸治療心功能減退療效分析［J］.中醫雜志，1992(1):35.

［4］涂鐘馨.薯蕷丸的臨床應用［J］.黑龍江中醫藥，1993(6):43-45.

［5］劉百祥，劉常春.薯蕷丸加減治療慢性疲勞綜合征69例［J］.中醫藥導報，2009，15(2):43-44.

［6］梁晶晶，賈文魁.加減薯蕷丸聯合化療治療晚期非小細胞肺癌臨床觀察［J］.山西中醫，2012，28(3):3-4.

［7］武興偉，許前磊，謝世平，等.“風氣百疾“論艾滋病治療［J］.中國實驗方劑學雜志，2012，18(4):275-277.

［8］薛蓓云，李小榮，黃煌.黃煌運用《金匱要略》薯蕷丸治療腫瘤驗案分析［J］.上海中醫藥雜志，2010，44(120:24-26.

［9］蔡美，周蘅.《金匱要略》薯蕷丸對小鼠免疫功能的影響［J］.湖南中醫藥導報，1997，3(6):31-34.