談談《褚氏遺書》的中醫生理病理觀

梁天堅

(廣西中醫藥大學基礎醫學院，南寧 530001)

自《褚氏遺書》［1］面世以來，受到了歷代醫家的高度重視，《千金方》、《女科百問》、《婦人良方》、《丹溪心法》、《證治準繩》、《景岳全書》、《醫宗金鑒》等書對其觀點多有引述。同時，該書在公元1673年已傳播到日本，并被翻刻、重印和收藏，可見其學術價值不菲。清·《四庫全書提要》評價亦很高，有“其書于《靈樞》《素問》之理頗有發明”、“發前人所未發”、“猶千古之龜鑒”等。筆者試從該書的中醫生理病理觀點進行歸納分析，以期進一步探索作者的學術思想。

1 對陰陽學說、氣血精津等理論的發揮

1.1 首次描述人體陰陽之氣的發生時間、部位和循行路線

《禇氏遺書·本氣》說:“天地之氣，周于一年;人身之氣，周于一日?！敝赋鋈梭w陽氣發生于子中，即零時，陰氣發生于午中即12時，具體運行路線是:“人身陽氣以子中自左足而上，循左股、左手指、左肩、左腦，橫過右腦、右肩、右臂、手指、脅、足，則又子中矣”，“陰氣以午中自右手心通右臂、右肩、橫過左肩、左臂、左脅、左足、外腎、右足、右脅，則又午中矣。陽氣所歷，充滿周流，陰氣上不過腦，下遺指趾，二氣之行，晝夜不息，中外必徧?！痹摃鴮﹃庩栔畾獾钠鹬辜斑\行路線的具體描述，不僅《內經》、《難經》等早期醫學經典沒有，而且在其之后的歷代醫籍中也未見類同的記載，是中醫“寒從腳起”、“寒頭暖足”的理論基礎，該觀點把伏羲八卦方位圖的“一陽生”、“一陰生”、“左行、右行”，以及古代天文歷法知識與人體四時陰陽發生與變化有機地結合起來，體現了“天人相應”的深奧易學哲學思想。

1.2 提出人體生理性“水”的概念

作者以伏羲八卦乾(天)坤(地)為體，坎(水)離(火)為用的象思維來認識和論述人體的水液代謝過程，如《禇氏遺書·津潤》說:“天地定位，而水位乎中，天地通氣，而水氣蒸達，土潤膏滋，云興雨降，而百物生化。人肖天地，亦有水焉?！敝赋鏊腔疤怠⒀?、精、汗、泄瀉、瘡膿水”之源，并陳述了“痰盡死，精竟死，汗枯死”等嚴重的水液代謝障礙或脫水的病理危險證候。

1.3 重視“痰、積”致病因素

書中指出“痰積”屬于虛證，提示“痰積”為百病之源。如該書《禇氏遺書·本氣》說:“一為痰積壅塞，則疢疾生焉，疾證醫候，統紀浩繁，詳其本源?！倍疤捣e虛耳，或痰聚上，或積留中，遏氣之流，艱于流轉，則上氣逆上，下氣郁下……血亦偏滯，風濕寒暑乘間襲之”，為后世以虛、痰、血瘀為病因病機辨治腦卒中有很好的啟迪作用。

1.4 闡述肺癆咳血的病因病機

《禇氏遺書·津潤》除了論述“至于血充目則視明，充耳則聽聰。漬則黑，去則黃，外熱則赤”等血的生理功能和病理性表現外，對肺癆咳血的病機歸結為“熱蒸”，陰虛內熱，日久陰陽兩虛，把出血的病灶形容為血“小竅”。如“內熱則上蒸喉，或下蒸大腸，為小竅。喉有竅則咳血殺人，腸有竅則便血殺人”，并把肺與大腸相表里的兩經出血病證聯系在一起。在治療用藥上提出忌用寒涼攻伐，如“飲溲溺則百不一死，服寒涼則百不一生”。這在血證的病因病機認識和治療用藥上是非常高明的。

2 創新藏象學說和“五體”理論

《禇氏遺書·本氣》曰:“脾以養氣，肺以通氣，腎以泄氣，心以役氣，凡臟有五，肝獨不與，在時為春，在常為仁，不養不通，不泄不役，而氣常生?！边@里強調肝、脾兩臟在氣的生成和充養中的重要作用，與《內經》等認為“腎為生氣之根、脾胃為生氣之源、肺為生氣之主”有較大的差別，尤其注重肝臟生發和調暢氣機的重要作用，并提示人們在日常生活中，應注意對心腎功能的愛護和節制，否則容易因耗氣過度而導致早衰或病變。作者還認為，“心虛則氣入而為蕩，肺虛由氣入而為喘，肝虛則氣入而目昏，腎虛則氣入而腰疼，四虛氣入，脾獨不與。受食不化，氣將日微，安能有余以入其虛，烏乎，茲謂氣之名理與”，強調脾是人體產生正氣和免疫力的重要器官，“四季脾旺不受邪”，一旦脾病則氣微，不足以協助他臟與邪氣抗爭。同時，《禇氏遺書·平脈》中提到男女“極下之地、極上之地”和“受命之根本”等觀點，是否是作者對“命門”在寸口脈脈位的認識?另外，《禇氏遺書·分體》不僅提到九竅、四肢、四余的“竅、肢、余”概念，而且還發明了“關”和“附”的概念，關即雙乳和外腎(即睪丸)，附為枝指、旁趾。并指出附可致人疾痛但無危及生命，而關有生死疾痛無消長，但如果在關這些部位長有疣瘤，則有“消長、疾痛、生死者”。這是對乳腺、陰部等腫瘤病理表現的最早認識。

3 對男女性生理、胎孕的精辟論述

在男女發育和性成熟的時間規律上，該書運用陰陽之數、陰陽中數等易數原理來解釋男八女七現象，也提及天癸但更強調男精女血的作用，肯定了精血是遺傳物質，是決定體質的生理學基礎。同時在望診方面，提出“發黃者黑，筋弱者強，暨其溢也”。女子頭發由黃轉黑、男子筋骨由弱變強，表明腎氣已充足，以此作為判斷男女性成熟的標志，確實具體而實用。在《禇氏遺書·受形》提出:“男女之合，二情交暢，陰血先至，陽精后沖，血開裹精，精入為骨，而男形成矣;陽精先入，陰血后參，精開裏血，血入居本，而女形成矣?！薄兜検线z書·問子》:“合男女必當其年，男雖十六而精通，必三十而娶。女雖十四而天癸至，必二十而嫁。皆欲陰陽氣完實而后交合，則交而孕，孕而育”，“夫老陽遇少陰，老陰遇少陽，亦有子之道也”等，對在女子排卵前后交合、男女雙方體質強弱等決定胎兒性別，以及“陰陽均至，非男非女之身，精血散分，駢胎品胎之兆”，對陰陽人、多胞胎的形成機理等觀察研究亦均有過人之處。

4 豐富中醫體質學說

該書在體質特點方面強調雙親腎氣強弱在先天遺傳中的重要性，如“父少母老，產女必羸，母壯父衰，生男必弱”，“女雖十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲陰陽氣完實而后交合，則交而孕，孕而育，育而有子，堅壯強壽。今未笄之女，天癸始至，已近男色……育而子脆不壽”。而在改善后天體質的認識上，強調“壯脾”的重要意義，如“補羸女先養血壯脾，補弱男則壯脾節色”。這些論述其實已經明確了腎、脾作為先天、后天之本的重要意義。

5 對平脈理論的獨特見解

該書引入易學理論對正常人體生理脈象的探討可謂獨辟蹊徑，別開生面。首先，運用伏羲八卦方位圖的卦象爻變原理，在寸口脈的臟腑脈位分候中提出了男子右手之尺(對應于震位，陽一分)為“極下之地”，女子左手之寸(對應于巽位，陰一分)為“極上之地”的概念，并指出“極下、極上”為受命之根本，脈氣的發生傳導方向為“男子陽順，自下生上”、“女子陰逆，自上生下”，只是作者在男右尺和女左寸這一重要部位上具體分候什么臟腑或證候卻沒有明確交待。其次，按五行相生規律，從極下或極上分化出男女不同的臟腑脈位，即男子自右手尺部起，尺關寸依次為極下、脾、肺，左手尺關寸為腎、肝、心。而女子自左手寸部起，寸關尺依次為極上、脾、肺，右手寸關尺為腎、肝、心。上述平脈理論與臟腑脈位分配均與《內經》、《難經》和《脈經》有較大的區別。

從《褚氏遺書·審微》中引用《浮栗經·二氣》、《腹疾》和《傷寒》等書籍的經典辨證論述，《禇氏遺書·辨書》說:“氣難預期，故疾難預定，氣非人為，故疾難人測。推驗多舛，拯救易誤，俞扁弗議，淳華未稽，吾未見其是也”等，使我們對作者褚澄的學術思想淵源有一定的認識。除了《內經》、《難經》、《傷寒雜病論》等四大經典外，更多地受到俞附、扁鵲、淳于意、華佗等名醫著作以及其師傅楊淳的影響，同時作者諳熟《易經》［2］，善于運用易學原理來揭示人體的生理病理本質。從現有文獻看，堪稱最早的中醫基礎理論專著和醫易妙用第一家，可惜作者留下的著作和事跡太少，其在學術上是否另有學派有待進一步探究。《南史·本傳》以故事形式說明作者喜愛醫術，精于望診和切診?！赌淆R書·褚澄傳》也記載因其醫術高明，治愈齊高帝愛子之重疾有功，曾拜為吳郡太守，后官至左中尚書。與作者同時代的著名藥學大家陶弘景在《本草經集注·序》中亦言:“宋有羊欣、元徽、胡洽、秦承祖，齊有尚書褚澄、徐文伯、嗣伯群從兄弟，療病亦十愈八九?！边@些史料讓我們有理由相信，《褚氏遺書》的新異觀點和獨到的理論見地，來源于作者的臨證實踐體會。正如作者說:“澄生當后世傳其言而已，爾初決其秘，發悟后人者，非至神乎”，“師友良醫，因言而識變，觀省舊典，假筌以求魚，博涉知病，多診識脈，屢用達藥，則何愧于古人”。也許正是其謙虛而嚴謹的治學精神和行醫態度，成就了其足以留芳千古的學術價值。

［1］王歷.文淵閣《四庫全書》(原文電子版)·子部·醫家類，卷305.湖北:武漢大學出版社，1998:2.

［2］王國維，等.跟大師學國學(大全集)［M］.北京:中國華僑出版社，2011:502.