《內經》多層次的體質辨別系統＊

李海峰，陳 正，趙心華

(上海中醫藥大學，上海 201203)

中醫體質學說來源于中醫長期對人體生命現象的觀察和思考，它是長期經驗積累的結果，也是哲學思想融入醫學實踐的體現。中醫對體質的認識建立在不同的層面上，《內經》中即描述了不同層次的體質辨別要素。這些要素或關于形體外觀，或關于性格行為，或關于氣血陰陽臟腑，或可單獨成為體質分類的依據，或可整合成綜合性的體質分類系統。這些要素在辨別體質時的重要性也各不相同，其中一些指標如社會地位、地域環境、年齡、肥瘦、膚色、臟腑位置、勇怯、耐痛度等，是導致體質差別的主要影響因子，但又只反映體質的表象，可以作為區別不同體質的外圍指標。另一些指標如氣血、陰陽、五臟等代表了體質的核心差別，故本文稱之為核心指標，這樣在《內經》中就形成了具有外圍指標、核心指標兩個范疇的立體化體質論。

1 體質辨別的外圍指標

外圍指標體現了每一種體質在外部表現上的一些共性特征，它們雖然不是區別體質的關鍵性要素，但卻如同一棟建筑的屋頂、墻面和地基，協同構建了完整的體質分類體系。《內經》中體質辨別的外圍指標主要包括三部分，一部分是體質的影響因子，一部分是形態結構，一部分是氣質性格等心理因素。

1.1 影響因子

《內經》已經認識到體質的形成與6個方面有關，即先天稟賦、地域、社會地位、年齡、日月、養生。

1.1.1 體質稟受于先天 《靈樞·壽夭剛柔》說:“人之生也，有剛有柔，有強有弱，有短有長，有陰有陽。”人稟受父母精血而生，父母精氣狀況影響到子女的體質，出生即有體質差異。

1.1.2 體質受地域環境影響 不同地域的人有著不同的體質特點。《素問·異法方宜論》列舉導致這種差異的原因有區域地理特點不同、氣候不同、飲食習慣不同、起居方式不同。區域地理環境不同是產生氣候、飲食、起居差別的根源。《素問·五常政大論》中以西北地勢高、東南地勢低，故一者陽不妄泄，人多長壽;一者陽氣耗散，發泄無度，易夭。

1.1.3 體質受社會環境的影響 不同社會階層的人，生活方式、飲食習慣等不同，表現出不同的體質特點。《靈樞·根結》云:“王公大人，血食之君，身體柔脆，肌肉軟弱，血氣慓悍滑利”，布衣之士則氣血澀滯不利。《素問·疏五過論》指出，社會地位的變化，如嘗貴后賤、始富后貧等均可導致精神內傷，精氣竭絕，輕者為體質的改變，重者發為脫營失精等病。

1.1.4 體質隨年齡而變化 由幼及壯，由壯而老，體質有著由弱而強、盛極而衰的發展過程。《素問·上古天真論》、《靈樞·天年》都論述了體質隨年齡增長的變化，體現為形體、血氣、腎氣由盛而滿而衰的過程。《素問·陰陽應象大論》特別提出“年四十，而陰氣自半也”，指出老年人陰精不足的體質特點。《靈樞·逆順肥瘦》注意到嬰兒的體質特點是“肉脆血少氣弱”。《靈樞·營衛生會》則由老壯之人睡眠狀態的差異，引出少壯之人與老人在體質上既有氣血盛衰之別，還有氣道脈絡通暢與否之異。

1.1.5 體質隨日月而變化 體質強弱隨日月陰晴圓缺會發生改變。《素問·八正神明論》認為天溫日明，則人血淖液而衛氣浮;天寒日陰，則人血凝泣而衛氣沉。月始生，則血氣始精，衛氣始行;月廓滿，則血氣實，肌肉堅;月廓空，則肌肉減，經絡虛，衛氣去。

1.1.6 體質由養生而強 《素問·移精變氣論》與《素問·上古天真論》、《素問·湯液醪醴論》等都指出上古之人體質強壯，今人則體質羸弱。能否順應自然、養護生命則是形成這種體質強弱差別的原因。

1.2 形態結構

形態結構是體質觀察的基本內容，諸多影響因素產生的體質改變都體現在形態結構上，核心指標的總結以形態結構為基礎。體質相關的形態結構包括肥瘦、皮膚、腠理、肌肉、骨骼等。

1.2.1 肥瘦 《靈樞·逆順肥瘦》強調肥人瘦人在氣血上的差別，認為肥人血氣充盈，血黑以濁，氣澀以遲;瘦人血清氣滑，易脫于氣，易損于血。《靈樞·衛氣失常》按體形分體質為肥、膏、肉、眾人4型。膏者多氣，熱而耐寒;脂者，血清氣滑少;肉者，多血充形而平。肥瘦的觀察需要與觀察肌肉的堅軟、皮膚的緩緊、皮肉相合等因素結合。

1.2.2 腠理 《內經》認為肌膚腠理的粗細疏密反映了抵御外邪的的能力，是衛氣強弱的表現。《靈樞·衛氣失常》把腠理粗細作為辨別體質寒熱的依據。《靈樞·本藏》認為理小者臟小，理粗者臟大。《素問·異法方宜論》說不同地域的人腠理疏密不同。《靈樞·天年》認為隨著年齡的增長，腠理漸疏。《靈樞·五變》認為腠理粗者易發痹病。《靈樞·論勇》認為勇士三焦理橫，怯士三焦理縱。可見，腠理是體質辨別核心指標陰陽寒熱、五臟的外在表現，與地域、年齡、發病傾向、勇怯相關。

1.2.3 皮膚 皮膚的觀察涉及厚薄、膚色、緩急、濕滑。《靈樞·論勇》認為薄皮者易受虛風侵襲。《靈樞·五變》認為皮薄是善病消癉、善病寒熱的表現。《靈樞·逆順肥瘦》指出肥人膚革堅固，瘦人皮薄。《靈樞·本藏》說皮為大腸之應，小腸雖以脈為應，但脈的厚薄緩急都與皮一致，故皮膚可知大小腸的厚薄。《靈樞·論勇》認為忍痛與耐火灼與否可憑皮膚薄厚判斷。

《靈樞·陰陽二十五人》把五色作為辨別五形之人的首要標準。《靈樞·論勇》認為膚色的五色變化相應四季不勝當令的虛風。《素問·異法方宜論》認為，不同地域的人膚色不同。《靈樞·本臟》把膚色與腠理粗細相結合，膚色定五臟，腠理定五臟大小。《靈樞·壽夭剛柔》認為皮膚緩者壽，急者夭。《靈樞·大惑論》認為腸胃大皮膚濕者多瞑，腸胃小皮膚滑以緩則少瞑。

1.2.4 肌肉 肌肉的厚薄堅脆往往與皮膚的厚薄一起作為判斷體質強弱的依據。《靈樞·壽夭剛柔》認為肉堅則壽，肉脆則夭。《素問·上古天真論》、《靈樞·天年》以肌肉的盛壯堅固為壯年精氣盛壯的標志。《靈樞·根結》認為，王公大人肌肉軟弱。《靈樞·衛氣失常》認為肥者肉堅，脂者肉不堅。《靈樞·逆順肥瘦》認為嬰兒肉脆。《靈樞·營衛生會》認為壯者肌肉滑，老者肌肉枯。《靈樞·五變》認為肉不堅是風厥漉汗、寒熱、痹、腸中積聚的重要指標。并進一步指出候肉不堅的方法是腘肉不堅而無分理。《靈樞·論勇》認為肌肉堅者;不受虛風，忍痛與否與肌肉堅脆緩急有關。《靈樞·本臟》認為肉為胃之應，肉腘堅大者胃厚;肉腘么者，胃薄。肉腘小而么者，胃不堅;肉腘不稱身者，胃下，肉腘不堅者，胃緩;肉腘無小里累者，胃急，肉腘少里累者，胃結。

1.2.5 骨骼 骨骼代表了人的腎氣充足與否，也是體質辨別時的重要參考指標。《素問·上古天真論》以齒的生長狀況和骨的堅勁作為不同年齡段體質狀況的標志。全身骨骼中，顴骨尤其具有代表性。在《靈樞·壽夭剛柔》和《靈樞·五變》中，以顴骨隆起與否確定骨之大小，辨別壽夭與是否易病寒熱的體質。五臟相應部位的骨骼位置形狀是判斷五臟堅脆正傾高下等不同體質特點的重要指征。《靈樞·論痛》則說骨強之人耐痛耐火(焫)。

1.3 氣質性格因素

《內經》認為氣質性格等因素也與體質有關，不同體質是產生不同氣質性格的原因，不同氣質性格具有不同的體質，這主要體現在對勇怯、耐痛耐灼、耐毒藥等方面。

1.3.1 勇怯 《靈樞·論勇》論勇怯，從體格特點、臟腑特征(三焦、心、肝、膽、腸胃)等方面，分析了勇怯不僅是一種性格特征，亦是一種體質特征。《素問·經脈別論》曰:“當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也。”驚恐恚勞諸變，因勇士怯士體質不同、發病不同，闡發了勇怯作為體質特征與發病的關系。

1.3.2 忍耐性 《內經》認為忍耐性亦與體質有關。《靈樞·論勇》將忍痛與勇怯作了區分，認為忍痛與否是一種獨立的氣質特征，系由“皮膚之薄厚，肌肉之堅脆緩急”所致，根源在于體質的差別。《靈樞·論痛》指出:“骨強筋弱肉緩皮膚厚者耐痛”，認為這類體質的人與“黑色而美骨者”皆對火熱燒灼的耐受性高。對毒藥的耐受性與胃腸厚薄有關，亦關乎體質。

1.3.3 性情 《靈樞·逆順肥瘦》列舉人的性情端正敦厚和壯士兩類，壯士又分性情惇重與剛強兩類，辨其體質，氣血滑澀清濁各不相同。

1.3.4 情志 《素問·血氣形志》根據形體情志的苦樂不同，將人分為形樂志苦、形樂志樂、形苦志樂、形苦志苦、形數驚恐五型人。

《靈樞·通天》提出根據陰陽稟賦的多少，綜合氣質與體格特點的陰陽五態人分類。《靈樞·陰陽二十五人》根據人的形色、心理特征，把體質分為木火土金水五大類二十五小類，這些都體現了氣質性格因素在體質辨別中的重要作用。

2 體質辨別的核心要素

核心指標是每種體質之間的本質性區別，是通過外圍指標最終確立的身體內部情況，具有抽象性和無法直接觀察的特點。綜合前述內容，《內經》中論及的體質核心要素有氣血、陰陽、五臟。可以說體質的核心要素是當前臨床辨證的主體內容，也是目前體質分類的主要依據。

2.1 氣血

《內經》認為，氣血的多少和流行通暢是關系體質最重要的因素。血氣的剽悍滑利與澀滯不行，血氣的偏多偏少或不同部位的血氣多少決定了不同的體質狀況。生活的社會環境、年齡、日月的陰晴圓缺、肥瘦等都會影響人的氣血狀況，而氣血的多少是陰陽五態人與陰陽二十五人分類的重要指征。

2.2 陰陽

《內經》中不少篇章以陰陽的偏勝來區別不同的體質，陰陽既是對具有相似性質的若干要素的抽象化綜合性總結，也可能就是指寒性熱性的體質特點。《素問·痹論》、《素問·逆調論》中的陰陽偏勝體質可能主要是關乎體質寒熱。而《靈樞·行針》與《靈樞·通天》中作為體質辨別指標的陰氣陽氣，則可能是對多種生命現象抽象總結的結果。

2.3 五臟

體質的辨別在根本上還需要與臟腑學說相連。在《靈樞·本藏》中就特別討論了五臟的小大高下堅脆端正偏傾、六腑的小大長短厚薄結直緩急不同，所產生的體質差異及其發病傾向性的差別。對五臟而言，端正而堅則臟安難傷，屬于不易生病的體質。而或大或小、或高或下、或脆或偏傾都易產生不同的疾病。《靈樞·陰陽二十五人》中陰陽五行氣血分類法，也是通過五色定五形、五形應于五臟，從而與臟腑學說建立了關聯。

3 總結

通過以上對《內經》中關于體質內容所作的粗疏整理，我們可以清楚地看到《內經》在論述不同的體質時，應用多層次多維度的眾多指標，在整體觀的指導下，形成了一整套綜合性全方位的體質辨別系統。加深對這一辨別系統的認識和研究，對于今天的體質分型及其臨床應用都有著十分重要的參考價值。囿于筆者水平有限，在文章中尚存一些闕漏和訛誤之處，祈望大家指正。

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