“肝主樞”理論探析及臨證發(fā)揮＊

張 揚，扈曉宇△，楊 芳

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學，成都 610072)

元·朱丹溪云:“天地生物，故恒乎動，人之有生，故恒乎動。”中醫(yī)恒動理論認為，運動是客觀世界的根本屬性，一切事物皆變、皆流、皆動。明·孫一奎認為，生命之所以能夠延續(xù)，關鍵在于氣之恒動。正如《素問·六微旨大論》所言:“氣之升降，天地之更用也。”氣機是氣化的基礎，惟有人體之氣不斷、有序的升降出入運動，方能引發(fā)機體正常的氣化過程，使機體吐故納新，生化不息。然氣機運動正常與否，又與“樞機”的運轉狀況關系密切。歷代拘于“居中央暢四方者”、“少陽為樞”等說，主以脾胃、少陽等為氣機運動的樞紐，而鮮有以肝為樞立論者。筆者經研究相關理論發(fā)現(xiàn)，肝為陰陽之氣升降出入的總樞，并用之指導臨證，使部分疑難雜癥收獲良效，現(xiàn)略陳于下。

1 “樞機”探微

1.1 歷史源流

“樞機”之說源于《內經》，如《素問·陰陽離合論》提出:“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。東漢·張仲景《傷寒論》對“少陽為樞”作了更為系統(tǒng)的論述，如冠“口苦，咽干，目眩”為少陽病提綱，就是對樞機不利的臨證提煉。明·張景岳進一步指出少陽“如樞機”，“在表里之間，可出可入”，明確少陽為表里之樞機，司機體陽氣的出入。清·王孟英認為，機體氣機貴在流動，“百病皆由愆滯”，“樞”則是“調其愆而使之不愆”［1］。近代傷寒大家劉渡舟謂“少陽經脈行于身側，居于太陽陽明兩經之間，外則從太陽之開，內則從陽明之合”，指出少陽“亦主陰陽之樞”，具有“疏通、調節(jié)表里內外”之功，并言明少陽主樞的內在機制。

1.2 本意探討

《說文解字》言:“樞，戶樞也。”機，為事物發(fā)生的樞紐。《辭海》注為:“事物運動的關鍵。”歷代受先賢卓見的影響，多提倡“少陽為樞”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，傷寒之半表半里非指特定的部位，而是人體的自然機能所組織的一種臟與臟、腑與腑、臟與腑之間的一種微妙的協(xié)調平衡。從人體的陽氣出入升降來看，陽氣由表入里或由里出表的過程則稱半表半里，而控制這個出入的過程則稱為樞［2］。可見，“樞機”為氣機交接轉樞之地，同時又可樞運、機轉氣機，使氣機升降自如，出入有度［3］。

2 肝主樞理論依據(jù)

2.1 肝寓陰陽，為陰陽之樞

肝為厥陰，又名一陰、絕陰。《素問·陰陽類論》曰:“一陰至絕作朔晦。”厥陰乃三陰中陰氣最少，陰至厥則變，從而生發(fā)陽氣。《難經·二十難》又云:“經脈者……以營于身者也，其始從中焦……注足少陽、厥陰，厥陰復還注于手太陰。”也就是說，厥陰接少陽、續(xù)太陰，“行血氣”、“通陰陽”，推動陰陽之氣周流全身。又言肝主疏泄，可流通氣血，機運調暢，陰陽和諧，故為陰陽之樞。

2.2 膽系于肝，為出入之樞

膽為少陽，亦稱一陽、稚陽。明·張景岳言:“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入。”指出少陽“如樞機”，能樞轉陽氣出入表里。再者，少陽分屬于膽與三焦，膽內寄相火，主少陽春升之氣，而三焦主決瀆，統(tǒng)率全身陽氣氣化。膽主樞之啟動運轉，三焦繼以路徑暢達，形成樞路一體［3］。膽振啟陽氣，布施相火，而肝系于膽，共同參與陽氣的旋運機制，樞機運轉有度，則陽氣出入有序，故肝為出入之樞。

2.3 肝主升發(fā)，為升降之樞

2.3.1 升發(fā)元氣 元氣，又稱真氣、原氣，系“兩精相搏，合而成形”的先天精氣。腎為元氣之根，先天之本，尚須肝氣的升發(fā)，腎中精元之氣方能通達內外。如清·張錫純《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)方》云:“人之元氣根莖于腎，而萌芽于肝。”再如陳士鐸《石室秘錄》所言:“腎為肝之母，肝又為命門之母也。”可見，元氣縱存，若無肝之升發(fā)，則沉寂于腎，亦難葆生命之樹常青，因而元氣激發(fā)生命的鏈條傳動不息，尚須借助肝氣升發(fā)的媒介和運載［4］。

2.3.2 升發(fā)宗氣 宗氣又稱大氣，聚于胸中，上走息道而“行呼吸”，下“貫心脈”以行氣血，是維系機體心肺功能的根本動力。然心肺功能的正常，又有賴于肝對宗氣的升發(fā)作用。一則肝升肺降，推動機體氣機升降出入。《素問·刺禁論》云:“肝生于左，肺藏于右。”肝氣主升，肺氣主降，故肺主納受清氣，而肝才升發(fā)清氣于體內各處。再則肝輔佐君火，推動脈內血行。如《素問·陰陽應象大論》認為“氣舍于所生。”肝木為心陽之守，心火為肝木之使，心火之運動，需賴肝氣之升發(fā)資助，如明·薛己所言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。［3］”

2.3.3 升發(fā)營衛(wèi)之氣 營、衛(wèi)二氣，皆由“谷精”與“清氣”經心肺作用而生成，其“精專”部分為營氣，“慓悍”部分為衛(wèi)氣。而營衛(wèi)的新陳代謝及功能發(fā)揮，則必須依賴于肝氣的升發(fā)［5］。如《素問·經脈別論》曰:“食氣入胃，散精于肝。”脾本司升清運化，但脾為陰中之至陰，非陽不動;肝為陰中之陽，升發(fā)營氣發(fā)揮濡養(yǎng)之功，故源出于脾之藏，更賴于肝之運［4］。《素問·陰陽應象大論》又有“清陽發(fā)腠理”之說，肝為剛臟，率性而往，清陽得升，衛(wèi)氣乃剛，始能御邪防病。

2.3.4 通降六腑濁氣 六腑化物而不藏，器實而不滿，以通為用，以降為順。肝為氣機升降之樞，通過升發(fā)五臟之清陽，來促進六腑濁陰的下降，清升濁降，則百病不作。張錫純也說:“在下之氣不可一刻不升，在上之氣不可一刻不降。”

3 “肝主樞”臨證發(fā)揮

“肝主樞”，意即通過肝臟的樞運、機轉作用來調控陰陽之氣的升降出入，其樞轉功能的實現(xiàn)與肝主升發(fā)有著十分緊密的關系，常常涉及清氣的升發(fā)及濁氣的通降兩大方面，肝主樞理論，對指導臨床辨證論治具有重要意義。

3.1 病因病機

肝樞緣何不利?生理上，肝木性條達、惡抑郁，喜溫風、擅疏泄，以血為體，以陽為用，凡可致肝失條達的病理因素均可引發(fā)肝樞不利。或太陰不運、厥陰乘之，或陰虛血少、肝不用陽，或情志內傷、肝體受損，或他臟通過氣機間接相累，終致肝失條達而發(fā)病。其病機概言為樞轉不及或樞轉太過。前者可引發(fā)氣機運動減退，繼則陰陽不相交接而見厥證、格拒等，氣機升降無序而見清濁逆亂之證，如元氣無以激發(fā)則腎氣衰弱，衛(wèi)陽無以剛強則腠理疏松，宗氣不走息道則呼吸失司，濁氣失于和降則腑氣壅滯等;氣機出入無度而見內外失和之證。后者可導致氣機運動亢進，繼而陰陽之氣逆亂無序而見中風，氣機升降無制而見“飧瀉”、“月真脹”等證;氣機出入失度而見內閉外脫之證。

3.2 治療原則

與肝不主樞病理環(huán)節(jié)相對應的總體治則為樞滑機脫、抑其機運、樞澀機滯和助其樞導。前者臨證常常選用緩肝、柔肝、斂肝、涼肝、平肝、潛鎮(zhèn)、息風等調肝之法;后者往往選用疏肝、養(yǎng)肝、暖肝等順肝之法［6］。如中風之中臟腑閉證，葉天士認為“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起”為主要發(fā)病機理，常選用鎮(zhèn)逆攝納、潛陽平肝、息風涼肝等法制其亢進，匡正樞機。又如張錫純認為“凡人元氣之脫，皆脫在肝”。主張從肝論治，常用斂肝之山萸肉等杜塞元氣欲脫之路。再如林佩琴《類證治裁》說:“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆，為暖，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食。”臨證多用柴胡、香附等疏肝之輩，資助氣機的樞轉。

因此對臨床部分疑難雜癥，可以肝為樞機為突破點，把調理肝樞作為辨證論治的中間環(huán)節(jié)，以期為臨床疑難雜病的中醫(yī)辨證施治提供新的方向。

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［3］豐廣魁.“樞機”探微［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(7):6-7.

［4］葉祥全.肝主升發(fā)之淺見［J］.陜西中醫(yī)，1988，9(6):259-260.

［5］楊柏燦，修琳琳.從營衛(wèi)的實質探討營衛(wèi)關系［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2010，17(7):537-538，540.

［6］楊扶國.試談中醫(yī)治肝十二法［J］.新中醫(yī)，1976，(3):48-50.