醫源性膀胱損傷診治分析

孫學國 姜從梅

膀胱損傷是婦產科、泌尿外科及普外科嚴重并發癥,醫源性膀胱撕裂傷和膀胱陰道瘺比較常見。2007年12月～2012年7月湖北省房縣人民醫院共診治醫源性膀胱損傷11例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例, 男5例、女6例。年齡45～60歲,術中發現7例, 術后發現4例, 婦產科子宮全切膀胱損傷5例,其中術中發2例, 術后發現3例。泌尿外科腔內術中損傷3例, 普外科疝修補術中發現1例, 直腸癌根治術中發現1例,術后發現1例。

1.2 治療方法 婦產科術中發現膀胱損傷2例, 術中行膀胱修補術2例。術后發現膀胱損傷3例, 2例為膀胱陰道瘺行引流抗感染支持治療,3個月后行經膀胱修補術；1例為膀胱縫線誤為結石1例, 行經尿道將膀胱縫線取出術。泌尿外科腔鏡手術膀胱損傷3例。2例行改開放膀胱修補手術, 1例行導尿2周。普外科疝修補術中發現膀胱損傷1例, 術中行膀胱修補術, 術后恢復良好。術后隨訪3年腎功能正常。直腸癌術中損傷1例, 術中行膀胱修補術。術后隨訪半年無瘺尿及腎功能異常。普外科疝修補術后3月發現膀胱腹腔瘺,再次膀胱修補, 術后因多器官衰竭死亡。

2 結果

本組治愈10例, 術后隨治6月～5年, 平均2年, 患者無尿瘺及腎功能異常, 死亡1例。

3 討論

膀胱為肌性囊狀器官,其大小形狀位置及壁的厚度均隨儲尿量而變化。成人膀胱是一個腹膜外器官,位于骨盆腔深面,恥骨聯合后方,均有骨盆保護。在男性膀胱前隙有恥骨前列腺韌帶,后方與直腸、精囊及輸精管壺腹部相鄰。下面和前列腺以肌肉緊密結合。在女性后面為子宮和陰道上部,下面近尿道生殖膈,腹膜覆蓋膀胱的頂和后上部。膀胱空虛時下降至恥骨聯合處,充盈時腹膜隨膀胱上升,使前面直接與腹前壁相貼［1］。

任何盆腔、下腹部以及陰道手術均可引起醫源性膀胱損傷。在傳統手術中婦產科手術醫源性膀胱損傷最常見。常見誘因：手術瘢痕、炎癥、惡性腫瘤、粘連、孕婦子宮擠壓膀胱底部位置偏移、術中大出血使手術視野不清、術中膀胱充盈頂部升高、術中醫生經驗不足、手術中對解剖不熟、責任心不強, 誤診也是常見原因。普外科腹股溝斜疝修補常誤將膀胱損傷, 泌尿外科腔膀胱鏡檢、尿道擴張、經尿道膀胱腫瘤電切、電灼、碎石,前列腺電切也常造成膀胱損傷。醫源性膀胱損傷最常見為膀胱撕裂和膀胱陰道瘺, 少見膀胱腹腔瘺及膀胱直腸瘺。術中電灼、縫扎、止血損傷膀胱, 往往術后尿瘺時才發現。本組死亡1例, 因在外院行疝修補術, 因手術操作失誤, 將膀胱壁作腱膜修補, 致膀胱壁因縫線慢性切割而漏雨尿, 當時未及時發現, 當患者癥狀加重, 病情惡化后才入院治療, 但是時間過長, 終因多器管衰竭而死亡,實應引起教訓。術中發現膀胱損傷, 及時膀胱修補+持續導尿是關健。若術后發現傷口漏尿, 可行持續導尿+傷口負壓吸引+口服強的松減輕炎性水腫, 漏尿多可痊愈。 膀胱陰道瘺一般認為在手術后3個月修補［2］, 此時瘺管周圍組織炎性水腫減輕, 可提高手術成功率。

醫源性膀胱損傷主要預防措施：①術前留置尿管或排尿,保持膀胱空虛。②解剖清楚, 直視下逐層分離。③經尿道膀胱腫瘤電切時要避免電切過深,膀胱過度充盈,固定雙腿防止閉孔神經反射時損傷。④切開腹膜前將膀胱反折輕柔推開, 術中若遇到盆腔囊性包塊考慮是為充盈膀胱, 且忌冒然切開［3］。提高術者的操作水平, 加強責任心, 提高對醫源性損傷的認識和警惕性, 及時發現及處理, 是防治的關鍵, 若做到此點, 均可減少該病的發生, 更可避免由此而引起的不必要嚴重后果。

總之,膀胱損傷只要能及時發現及時處理, 預后均良好。但如發現不及時, 則可能導致死亡。

［1］吳階平. 泌尿外科學;第2版.濟南：山東科技出版社, 2004: 846.

［2］Potato,Gulo,Aksoy Y. et al. Iatrogenic injuries to uretr.bladder and uretru during abdominaland pelvic operations. Int Urol Ne phrol ,1997(29):13-18.

［3］饒大龐, 虞海峰, 李新德,等.醫原性輸尿管膀胱損傷診治分析.中華泌尿外科雜志, 2010(31):96-98.