血液濾過治療重癥急性胰腺炎

吳玉榮

急性重癥胰腺炎(SAP)是臨床上常見的危重急腹癥之一,重癥急性胰腺炎患者應積極搶救治療。血液濾過采用血液濾過的方法去除促炎性遞質有利于重癥胰腺炎病情的恢復［1］。選取2010年1月～2012年12月收治的重癥急性胰腺炎患者30例血液濾過治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的重癥急性胰腺炎患者30例, 其中男21例, 女9例, 年齡18～79歲, 平均50歲。SAP 的診斷均符合實用內科學的診斷標準, 病程1～2 d。

1.2 方法 前稀釋置換法為置換液在血濾器之前輸入, 后稀釋置換法為置換液在血濾器之后輸入, 混合稀釋法是置換液在血濾器前及后輸入。通常每次HF治療4 h, 建議血流量>250 ml/min。前稀釋置換法, 優點是血流阻力小, 濾過率穩定, 殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。缺點是清除率低, 所需置換液量較大。后稀釋置換, 置換液用量較前稀釋法少, 清除效率較前稀釋置換法高, 但高凝狀態的患者容易導致濾器凝血。后稀釋法置換量為20～30 L。一般患者均可選擇本置換法, 但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。混合稀釋法,清除效率較高, 濾器不易堵塞, 對于血細胞比容高者較實用。

2 結果

經血液濾過治療24 h體溫、心率、呼吸、白細胞、血糖、血鈣水平均明顯好轉, 胸腹腔積液消除迅速, 治療前后的尿素氮(BUN)、氧合指數和APACHEⅡ評分均有明顯改善, 7 d后觀察血清總膽紅素再次增高, 而紅細胞壓積、C反應蛋白降低明顯(P<0.05), 并發癥總發生率低。

3 討論

血液濾過通過對流清除尿毒素, 因此它較血液透析更接近人體的生理功能。其工作原理是模擬腎小球的濾過和腎小管的重吸收作用。在血液濾過時, 血漿、水和溶質的轉運與人體腎小球濾過相似, 當血液被引入濾過器循環時, 在濾過器膜內形成正壓, 而膜外又被施加一定的負壓, 形成的跨膜壓, 水分依賴跨膜壓而被超濾。當水通過膜大量移動時, 會拖拉水中的溶質同時移動, 這種伴有水流動的溶質轉運(即“溶質性拖曳”現象)稱為對流, 凡小于濾過膜截留分子量(通常為4萬～6萬)的溶質均可隨水分的超濾以對流的方式被清除。血液濾過同時模擬腎小管的重吸收過程將新鮮的含正常電解質濃度的置換液輸入體內, 以糾正患者水、電解質、酸堿失衡。

血液濾過血流動力學穩定、能清除大中分子。血液濾過的脫水是等滲性脫水, 水與溶質同時排出, 體內滲透壓變化小。血液濾過時血細胞比容變化也較小, 不像血液透析時脫水時體內滲透壓變化大、對血壓影響也大。另外, 血液濾過能選擇性地保留鈉。血液濾過大量脫水時, 血漿蛋白濃度相對提高, 按照多南平衡選擇性地保留鈉, 使鈉在細胞外液中維持較高水平, 細胞外液的高張狀態使組織和細胞內水分移至細胞外, 以保持滲透壓的恒定, 使全身水分明顯減少的情況下也能保持細胞外液的容量, 從而使血壓穩定。血液濾過能有效地清除血液透析所不能清除的大中分子(分子量＜60000)毒素, 如甲狀旁腺激素、炎癥介質、細胞因子、β2微球蛋白等。有研究顯示, 在兩組患者分別接受血液透析濾過和低流量血液透析治療3個月以后, 血液透析濾過組治療前血β2微球蛋白的水平要比低通透量血液透析組有明顯的下降, 并在超過2年的研究期間這種差異始終保持著［2］。無論是前稀釋還是后稀釋法血液透析濾過, 當置換液＜60 ml/min時, β2微球蛋白的下降率要比采用同樣膜做血液透析的清除率高(血液透析濾過時為72.2%, 血液透析時為49.7%)。

血液凈化的重癥急性胰腺炎臨床研究也在進行中, 臨床癥狀的緩解與其IL-1β和TNF-α等促炎因子的清除作用有關, 行血液濾過后重癥急性胰腺炎患者的APACHEⅡ評分明顯下降。治療前急性炎癥反應綜合征組單核細胞分泌活躍,治療后其分泌TNF-α、IL-6和IL-10均明顯減少, 而膿毒癥組治療前后均表現為分泌抑制狀態。經CBP治療后, 均明顯改善, 且以急性炎癥反應綜合征組上升更加顯著。這一研究表明, CBP能明顯改善重癥急性胰腺炎患者的單核細胞功能, 重建機體免疫系統的內穩狀態, 這一結果與相關的實驗研究是一致的。

［1］王質剛.血液凈化學.北京：北京科學技術出版社, 2003:1057.

［2］周紅衛, 伍民生.獲得性急性腎衰竭病因及血液透析治療對其預后的影響.臨床腎臟病雜志, 2007, 4(7):51-52.