全麻聯合硬膜外麻醉在老年腹部手術中的應用

郭艷輝

（吉林省松原市中西醫結合醫院麻醉科，吉林 松原 138000）

全麻聯合硬膜外麻醉在老年腹部手術中的應用

郭艷輝

（吉林省松原市中西醫結合醫院麻醉科，吉林 松原 138000）

目的 探討全麻聯合硬膜外麻醉在老年腹部手術中的臨床效果。方法 回顧分析筆者所在醫院2006年1月至2012年1月間對128例60歲以上腹部手術患者其采用全麻聯合硬膜外麻醉64例的臨床資料。結果 與單純全麻組比較聯合全麻組血壓變化、心率變化發生率低，恢復自主呼吸時間、拔出氣管插管時間、完全清醒時間而短。兩組療效比較有顯著性差異（P ＜0.05）。結論 應用全麻聯合硬膜外麻醉在老年腹部手術中比單純全麻效果更加顯著，并能達到優勢互補、減少毒副反應，是老年腹部手術理想的麻醉方法，值得臨床推廣。

老年；腹部手術；全麻；硬膜外麻醉；體會

隨著人們生活水平逐步的提高，人均壽命也逐年的延長，老年腹部手術發生率也相應增加，由于老年生理功能發生退行性變化及伴隨基礎性疾病較多，往往給麻醉帶來一定的困難，對麻醉的處理也增加了難度。因此，在手術中能減輕患者的痛苦就顯得尤其重要。本文回顧筆者所在醫院2006年1月至2012年1月間對128例60歲以上腹部手術患者其采用全麻聯合硬膜外麻醉64例取得顯著效果，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者128例，其中男74例，女54例，年齡60～78歲，平均（63.6 ±6.1）歲。體質量45～86kg，平均（66.34±13.19）kg。根據美國麻醉醫師協會（ASA），本組患者病情均為Ⅱ～Ⅲ級。手術病種常為胃癌、胃潰瘍、胰腺、胰頭癌、膽系結石、息肉、直腸、結腸癌等。還有女性子宮頸癌加盆腔淋巴結清掃及子宮次全切除術等。本組患者術前均有程度不同的慢性疾病，其中原發性高血壓32例，糖尿病16例，慢性氣管炎36例，慢性胃炎38例，貧血6例。將128例患者隨機分為單純全麻組和硬膜外阻滯加全麻（聯合麻醉組）各64例。兩組患者在性別、年齡、體質量、病種、病情等方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者術前半小時肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，入室監測血壓、ECG、SpO2，開放靜脈輸入平衡液。單純全麻組：開放靜脈后，用咪唑安定0.05～0.08mg/kg，異丙酚1～1.5mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，維庫溴銨0.1～0.15mg/kg，行全麻快誘導氣管插管后控制呼吸。聯合麻醉組：在全麻誘導前先行硬膜外穿刺，取T8-9或T9-10間隙穿刺并留置導管，向頭置管3cm并注入2%利多卡因3～4mL作為試驗劑量，測定阻滯平面后行全麻誘導氣管插管，全麻誘導用藥同全麻組。

1.2.2 麻醉維持

單純全麻組：微量泵輸注異丙酚3～4mg/（kg·h）、維庫溴銨3～4mg/h、安氟醚吸入0.6～1.3MAC；聯合麻醉組：經硬膜外導管每1～1.5h間斷給予0.375%布比卡因5～7mL，并輔以異丙酚1～2mg/（kg· h）、維庫溴銨2～3mg/h、吸入安氟醚0.4～0.6MAC。如術前血容量不足，誘導前采用1∶1晶體（乳酸鈉林格氏液）與膠體（4%琥珀酰明膠）各500mL擴容，以確定血流動力學的穩定，術中根據監測BP、CVP和術中出血情況給予適當補液和血管活性藥物。

1.3 觀察指標

應觀察血流動力學變化（血壓變化、心率變化）、恢復自主呼吸時間、拔除氣管插管時間、完全清醒時間。

1.4 統計學處理

本文采用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結 果

聯合麻醉組64例，血壓變化＞30mmHg 6例，心率變化＞20次/min 7例，恢復自由呼吸時間（5.19±1.45）min，拔出氣管插管時間（8.56 ±2.98）min，完全清醒時間（12.56±3.90）min；單純全麻組64例，血壓變化＞30mmHg 23例，心率變化＞20次/min 22例，恢復自主呼吸時間（8.78±2.70）min，拔出氣管插管時間（11.45±3.67）min，完全清醒時間（16.50±4.12）min。結果顯示與單純全麻組比較聯合麻醉組血壓變化、心率變化發生率低、恢復自主呼吸時間、拔出氣管插管時間、完全清醒時間而短，兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

腹部手術是臨床常見的普外科手術，因手術的創傷、內臟的探查、牽拉的刺激，使肌體強烈反應而造成血漿β-內啡肽、兒茶酚胺水平升高[1-3]，另外隨著老年人年齡的增高，機體組織器官功能逐漸衰退，心血管、呼吸系統也發生衰老性退變，多伴有慢性基礎性疾病，因此對麻醉和手術的耐受力表現差，所以在腹部手術麻醉選擇上應取決于醫院的條件、麻醉醫師的業務水平和患者的身體狀況。在麻醉中應盡量選擇對呼吸、循環影響小、作用時間短，較易調控的麻醉藥和麻醉方法，力爭用小劑量的藥物達到最佳的麻醉效果。

臨床上單純硬膜外阻滯是一種不完全阻滯，雖然有一定的肌松作用，但對腹部肌肉松馳不完全會直接影響到手術操作，其主要原因是局麻藥在酸性條件下，只有小量的脂溶性堿基，無法運送更多的局麻藥分子到達神經膜，同時在圍手術期內難以管理，易引起患者呼吸抑制。而全麻具有保持患者呼吸道通暢供氧充分及血流動力學影響較小等優點，可選用靜脈全身麻醉和靜吸復合全身麻醉，但全麻氣管插入的刺激又可使交感系統強烈興奮，導致兒茶酚胺分泌增加，使心率增快及血壓升高[4,5]。在老年人全麻后藥物排泄緩慢，蘇醒往往延遲，拔管后容易發生舌后墜，分泌物堵塞呼吸道及反射功能不靈敏而致誤吸，而造成心搏驟停等意外的發生[6,7]。

本文中硬膜外阻滯加全麻以各自之優點彌補相互之不足，其用藥靈活，蘇醒迅速，減少全麻用藥量，術中能進行有效的呼吸管理，減少或消除因牽拉反射及其他不良反應，也避免了術中疼痛或躁動等；特別對血流動力學已有變化的患者起到了穩定作用，使患者術后恢復期更安靜、更舒適、更平穩。本文研究結果顯示，與單純全麻組比較聯合麻醉組血壓變化、心率變化發生率低，恢復自主呼吸時間、拔出氣管插管時間、完全清醒時間而短。兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.05）。

綜上所述，應用全麻聯合硬膜外麻醉在老年腹部手術中比單純全麻效果更加顯著，并能達到優勢互補、減少毒副反應，是老年腹部手術理想的麻醉方法，值得臨床推廣和應用。

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[3] 郁萬友,劉秀芳.全麻復合硬膜外麻醉在老年上腹部手術中的應用[J].山東醫藥,2009,49(48):67-68.

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[6] 沈曉燕.靜脈全麻復合硬膜外阻滯應用于老年膽囊切除術患者的臨床觀察[J].當代醫學,2009,15(6):161-162.

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1671-8194（2013）29-0154-02