神經導航輔助下顱骨鉆孔引流術的臨床應用

魯友明* 李迎春蔣秋華楊瑞金張震宇黃錦慶葉新運

（1 上海市第六人民醫院東院神經外科，上海 201306；2 南豐縣中醫院影像科，江西 南豐 344500； 3 江西省贛州市人民醫院神經外科，江西 贛州 341000）

神經導航輔助下顱骨鉆孔引流術的臨床應用

魯友明1* 李迎春2蔣秋華3楊瑞金3張震宇3黃錦慶3葉新運3

（1 上海市第六人民醫院東院神經外科，上海 201306；2 南豐縣中醫院影像科，江西 南豐 344500； 3 江西省贛州市人民醫院神經外科，江西 贛州 341000）

目的 總結及評價神經導航系統輔助下顱骨鉆孔引流術在臨床治療中的作用。方法 回顧2011年至2012年我科神經導航輔助下顱骨鉆孔引流術，包括對自發性腦出血或非急性外傷性顱內血腫行微創血腫引流術、對腦膿腫穿刺引流術及腦室外引流術共計40例，對其手術指征、手術效果進行分析總結。結果 40例神經導航系統輔助下顱骨鉆孔引流術操作均順利完成，且手術效果確切，療效滿意效果。結論 神經導航輔助在顱骨鉆孔引流術中提供術中動態跟蹤、實時導航，準確、直觀，不僅可以確定最佳手術入路，而且可精確完成術中定位，有助于提高手術療效，降低手術并發癥的發生。

神經導航；神經外科；顯微手術

回顧2011年至2012年我科采用復旦數字醫學Excelim-04神經導航引導下行顱骨鉆孔引流術，包括對自發性腦出血或非急性外傷性顱內血腫行微創血腫引流術、對腦膿腫穿刺引流術及腦室外引流術共計40例，手術效果確切，療效滿意效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例患者中，男24例，女16例；年齡20～76 歲，平均56.8歲；其中基底節區出血13例，腦葉出血9例，腦葉出血破入腦室5例，腦室出血4例，腦挫裂傷伴血腫形成4例，出血量25～ 50mL；腦膿腫5例。入院時患者GCS 評分8～14分，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，部分患者有不同程度的肢體偏癱，肌力0～Ⅳ級，不存在腦疝表現。所有患者術前均行頭部CT薄層掃描或MRI掃描。

1.2 手術器械

腦室引流管；導航適配器；復旦數字醫學Excelim-04神經導航系統。

1.3 治療方法

①所有患者術前行薄層CT 掃描（ 層厚2mm） ，通過CD盤將數據傳輸到神經導航工作站，由電腦完成三維圖像重建。②患者均在全麻下用頭架固定頭部，安裝參考球架，啟動導航工作站，調整紅外線攝像機機臂，用導航棒完成注冊。③導航定位設計穿刺路徑和顱骨鉆孔引流術：根據導航定位綜合考慮穿刺點到血腫或膿腫中心距離并考慮與周圍血管及腦功能區的關系等設計最佳路徑，多以距離血腫中心靶點最近處頭皮選擇入顱點，腦室外引流選擇常規穿刺部位。常規消毒鋪巾，以入顱點為中心，采用頭皮直切口（ 切口長2～3cm），顱骨鉆孔，剪開硬膜并止血，穿刺針引導腦室引流管連接在導航適配器上，在導航系統實時監控下將穿刺針緩慢送入膿腫或血腫腔中心或腦室相應部位，可見膿性液體或暗紅色血性液體或血性腦脊液流出，退出針芯后，對血腫或膿腫者，引流管連接注射器緩慢抽吸，一般抽吸10～ 20mL左右，術后常規復查頭部CT，引流管位置與術中情況吻合，位于血腫或膿腫腔中央，腦室外引流者引流管位置良好。對顱內血腫或腦室積血患者，術后血腫腔或腦室常規注射尿激酶2次/d，每次3萬U，夾管2h開放，術后根據引流血腫量或腦脊液性狀、腦脊液循環通暢情況決定術后何時拔除引流管，顱內血腫者一般術后2～3d腦內血腫基本引流干凈并拔出引流管，腦室積血者多引流5～7d，腦膿腫者一般引流3～S5d頭顱CT復查膿腫腔消失后拔除引流管。

2 結 果

2.1 腦室積血、顱內血腫或膿腫消失情況

顱內血腫者術后第1 次復查頭部CT，血腫基本消失8例，殘留3～5mL 10例，殘留6～ 10mL 4 例，殘留約15mL 4例，術后均無再出血及拔管后再出血。腦室積血者多引流5～7d后積血大部清除，腦膿腫者一般引流3～5d后膿腫消失。

2.2 治療結果

通過出院評估，門診、電話隨訪，恢復良好24例；輕殘8例；中殘6例；重殘2例；無死亡病例。

3 討 論

顱骨鉆孔引流術包括腦室外引流術是神經外科最基本的手術方式之一，廣泛應用于高血壓腦出血、腦室積血、非急性外傷性顱內血腫、腦膿腫等疾病的治療中。顱內血腫的外科治療有傳統大骨瓣開顱、小骨窗開顱及血腫穿刺抽吸等治療方法，常規開顱對正常腦組織牽拉重、損傷大，術后患者反應重、并發癥多、恢復慢、病死率高[1]。近年來神經導航技術在神經外科的應用日趨廣泛，神經導航技術是把神經影像學技術、立體定向技術及顯微外科技術通過計算機結合起來，從而對顱內病灶進行精確的三維空間定位，并能實時動態跟蹤指示靶點的一種技術，神經導航下顱骨鉆孔引流術將手術創傷降低到了最低程度，比頭顱CT定位下常規的顱骨鉆孔引流術定位更為準確，從而減少了手術并發癥[2]。尤其對行腦室外引流時側腦室狹小或者病灶位置深，常規穿刺困難時，神經導航輔助更顯其優越性[3-5]。

通過本組患者治療體會如下：①患者入選標準: 對于顱內血腫患者，選擇血腫量20～60 mL出血部位位于殼核、尾狀核、腦葉、丘腦以及血腫破入腦室或腦室出血呈鑄形者。對于年齡指征可適當放寬，只要無重要臟器功能障礙，患者能耐受手術即可。對高度懷疑為腦動靜脈畸形或顱內動脈瘤者則為相對禁忌證，對血腫量大或出現明顯顱內壓增高腦疝者，則需行開顱手術清除血腫及外減壓。腦膿腫患者則選擇膿腫腔已形成、膿腫腔直徑＞2cm、壁薄，不適于保守治療者，尤其適用部位深、重要功能區、年老體弱、患有其他嚴重疾病不能耐受開顱手術的患者。對于膿腫位于非功能區、位置表淺、膿腫壁厚、多房、穿刺排膿效果不理想、可耐受開顱手術的患者，則建議腦膿腫切除術。②手術時機的選擇:對于自發性腦出血20～60mL的出血量往往不一定危及患者生命，微侵襲手術的目的既要及時緩解血腫對腦組織的壓迫，又不引發新的出血。因此，手術時機的選擇至關重要。Cushing 等指出腦出血后繼發性腦水腫較出血本身的損害還嚴重，并提出了手術治療的指征及必要性[6]。本組經驗認為手術時機選擇在出血后6h后，此時顱內活動性出血多已停止，穿刺誘發新鮮出血少，手術比較安全，療效是顯著的[7]。外傷性顱內血腫多選擇在出血后2～3d血腫相對穩定但保守治療仍困難及繼發性腦水腫高峰前。腦膿腫者我們選擇膿腫基本形成階段至包膜期，此階段行顱骨鉆孔引流術多能引流膿腔內容物，避免腦炎期行顱骨鉆孔引流術。③手術方式選擇：對顱內出血血腫量大，嚴重高顱壓，中線移位，雙側瞳孔散大，一側瞳孔散大時間較長，脫水后無回縮，仍以大骨瓣開顱手術減壓。總之，手術方式的選擇必須適合病情的發展，既要考慮出血部位、出血量、病情演變、意識障礙程度，也要考慮能否有效清除血腫，因此要針對不同患者選擇個體化的手術術式。④操作過程中穿刺、抽吸、沖洗動作要輕柔，顱內血腫者首次抽吸血腫量在20%左右即可，這樣既達到減壓目的又可減少再出血風險。⑤有效的全身管理是手術成功的保障：術前、術中、術后保持生命體征平穩非常重要，尤其是控制血壓應貫穿治療的全過程。在術中我們使用全身麻醉，只有這樣才能有效地控制血壓和顱內壓；術中若有特殊情況應立即復查CT，以便了解有無再出血，術后應常規在6、24h 復查CT，確保無出血后顱內血腫、腦室積血者可進行尿激酶灌注。脫水治療宜適量，并可結合顱內壓持續監測以指導脫水藥物的使用，并同時能及早發現顱內再出血等情況。

神經導航系統是影像導向立體定向神經外科治療顱內病變的最新進展，是微侵襲神經外科的重要組成部分，在適于顱骨鉆孔引流術治療的上述疾病中，輔助使用神經導航易于被家屬理解并接受，增強了家屬對手術的信心和對術者的信任感，提高了醫療安全。常規的顱骨鉆孔引流術方法簡單，但是常常出現引流管位置過深、偏出、過淺等位置不理想問題，而且常常需要多次穿刺，造成較大損傷、引流效果不佳、病程較長等問題。而神經導航系統則可以在術前制定手術計劃，選擇最佳手術入路，術中精確定位，實時導航，多可一次性成功，從而減少腦組織損傷。術前利用導航工作站可以設計最佳穿刺點，避開功能區及血管豐富區，最大限度降低對腦組織的損傷，穿刺針直接到達靶點中心[8]。穿刺時并可以時時從矢狀位、冠狀位、軸位像上觀察穿刺針的位置，使引流管處于最佳的理想位置。同時神經導航系統因其定位準確、實時導航、動態示蹤，在神經導航輔助下顱骨鉆孔引流術手術中，可以增強手術醫師的信心，也使手術更加便利，減少手術創傷，手術時間縮短，提高手術效果，減少并發癥。尤其在神經導航輔助下腦膿腫的穿刺引流中，對于位置深、膿腫腔較小者，它比常規的腦膿腫穿刺引流術有無可比擬的優越性，它最大程度地避免了因穿刺不準所致感染擴散等災難性后果[9]。

故而，筆者認為在顱骨鉆孔引流術中，有條件的神經外科常規輔助使用神經導航意義重大，值得醫院推廣并普及。

[1] 劉宗惠,李十月,田增民,等.立體定向治療高血壓腦出血[J].中華神經外科雜志,1994,10(2):159.

[2] 陳平,史志東,周克城,等.鉆孔引流治療早期高血壓腦出血的適應證和時機選擇[J].中國微侵襲神經外科雜志,2005,10(5): 309-310.

[3] Hayhurst C,Beems T,Jenkinson MD,et al.Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study[J].J Neurosurg,113(6):1273-1278.

[4] Abdoh MG,Bekaert O,Hodel J,et al.Accuracy of external ventricular drainage catheter placement[J].Acta Neurochir (Wien ),2012,154(1):153-159.

[5] Hyun SJ,Suk JS,Kwon JT,et al.Novel entry point for intraoperative ventricular puncture during the transsylvian approach[J].Acta Neurochir (Wien),2007,149(10):1049-1051.

[6] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998.: 686-771.

[7] 劉振川,王大明,瞿樂樂,等.高血壓性殼核出血微創治療的臨床研究[J].中國腦血管病雜志,2004,1(10): 500-502.

[8] Ganslandt O,Behari S,Gralla J,et al.Neuronavigation: concept,techniques and applications[J].Neurol India,2002,50(3): 244-255.

[9] Szyfter W,Kruk-Zagajewska A,Borucki L,et al.Evolution in management of otogenic brain abscess[J].Otol Neurotol,2012,33(3): 393-395.

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1671-8194（2013）29-0072-02

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