1例重癥慢性阻塞性肺病經氣管切開后成功治愈拔管的護理體會

吳 丹

（武漢市中心醫院，湖北 武漢 430000）

1例重癥慢性阻塞性肺病經氣管切開后成功治愈拔管的護理體會

吳 丹

（武漢市中心醫院，湖北 武漢 430000）

慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是一種以氣道阻塞為主要特征的嚴重呼吸道疾病，晚期常并發呼吸衰竭，使病情加重，而需要使用呼吸機治療，在應用呼吸機的過程中，常常會因各種并發癥而使上機時間延長、撤機困難，甚至導致治療失敗患者死亡，通過此慢阻肺呼吸衰竭患者應用呼吸機過程中的護理進行回顧性分析，制定了相應的護理對策，以期提高治療的成功率。

慢性阻塞性肺病；機械通氣；拔管；護理

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一組以慢性不可逆性或可逆性氣道阻塞、呼氣阻力增加、肺功能不全為共同特征的疾病總稱。主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管擴張癥等。COPD是一種常見呼吸系統疾病，在疾病加重期常需要進行機械通氣治療，其病死率較無基礎呼吸系統疾病患者明顯升高。我科收治1例重癥COPD患者，經過精心護理，取得良好治療效果，成功治愈，康復出院，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因10年前咳嗽咳痰，確診為慢性阻塞性肺病，近期出現反復咳嗽咳痰加重2天入院，患者咳嗽嚴重時可出現喉頭痙攣現象，并且意識喪失，入院后即查血氣分析示PO236mmHg（1mm Hg=0.133kPa），PCO295mmHg，為嚴重呼吸衰竭。予以無創呼吸機輔助呼吸，但復測血氣分析仍為PCO290mmHg，未得到明顯改善，且患者神志呈嗜睡狀態，不能很好配合無創呼吸機，易加重腹部脹氣，產生應急性消化道出血，與其家屬溝通后予以氣管插管，并于14d后行經皮氣管切開術，為防止患者不耐管現象，使用小劑量鎮靜劑，經心理疏導后患者接受帶管，停用鎮靜劑。

2 護 理

2.1 病房的管理

限制RICU的人員流動，嚴格執行病房限人、限時探視制度，探視人員進入病房必須更換衣、鞋。室溫保持在18～22℃，濕度在50%～60%，病房每日紫外線空氣消毒2次，含氯消毒液濕拖地面3次。嚴格執行一床一巾，患者出院后做好清潔消毒工作，做好醫用廢棄物的處理，定期開窗通風及做空氣培養。物品專人專用，有條件者應指定專人進行護理。

2.2 患者的管理

2.2.1 加強營養：給予高營養、高熱量、高維生素的流質飲食進行鼻飼飲食，必要時增加增強免疫力的藥物，以增強抵抗力。需嚴格執行鼻飼注意事項，鼻飼前后半小時將床頭抬高30°～45°以預防反流[1]，且鼻飼前應將痰液抽吸干凈，并回抽胃液，檢查是否有胃潴留現象。鼻飼速度要慢，勻速一次量100～200mL為宜，如條件允許盡量選擇泵入腸內營養液。鼻飼后30min內不得進行翻身、吸痰等操作，以防嘔吐誤吸進入氣道，引起感染。

2.2.2 心理護理：加強對患者不良情緒的疏導，與患者家屬的溝通與協作，共同鼓勵患者積極配合治療，患者不能用語言溝通，采用書寫、手勢、觸摸、肢體接觸、音樂等方式來進行交流，及時達到滿足患者的合理需要，增強患者的信心。

2.2.3 口腔護理：長期進行機械通氣的患者，應加強口咽部的管理，氣管切開的患者應更換切口周圍每日2次，如敷料污染隨時更換。每日行口腔護理2次，及時清理口腔分泌物，每周定期做口咽部及痰液細菌培養，根據藥敏選用針對性強的抗生素；為氣管插管患者行口腔護理時可由2人共同協助完成，在固定好氣管的情況下充分清洗口腔各個部位，有效降低口腔內的細菌滋生。

2.3 氣道的護理

2.3.1 加強氣道的濕化：建立人工氣道后，上呼吸道對空氣的加溫和濕化作用消失，纖毛運動減弱，易導致肺部感染，因而需加強呼吸道的濕化。可使用蒸汽加溫濕化器，將水加熱產生蒸汽混入吸入的氣體中，達到加溫加濕的作用或使用人工鼻，也可用微量泵進行準確、勻速的持續氣道濕化，泵速以10～12mL/h，每24h約250mL。也可根據痰液的稀釋程度隨時進行調節，使氣道始終保持良好的濕化狀態，降低痰液的粘稠度，易吸出，從而降低了肺部感染的機會[2]。

2.3.2 氣囊的管理：氣囊充氣使套管（插管）與氣道密閉，有利于呼吸機工作正壓通氣，防止上呼吸道分泌物或胃內反流物進入氣道。理想的氣囊壓力是有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即許希嘉[3]提出的最小封閉壓力，臨床通過portex套囊壓力測定儀測定。且邱海波[4]認為，短時間的套囊放氣并不能達到恢復粘膜充血的目的，反復的放氣還會增加反復誤吸的可能，因此，RICU的護士應使用測定儀測量套囊壓力，并班班交接。

2.3.3 呼吸機的管理：正確使用呼吸機，護士應根據患者情況、體溫、氣道濕化程度、病室溫度調節呼吸機濕化器溫度，達到呼吸道濕化的目的。呼吸機管道是患者呼吸道細菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要的污染源[5]。目前更換呼吸機管路1次/7d，管路污染隨時更換，冷凝水及時傾倒，嚴禁將冷凝水隨手倒在地上，應將其按感染性廢棄物處理，更換管道后要及時消毒手，避免交叉感染。

2.3.4 吸痰的護理：吸痰時應嚴格無菌技術，一人一次一管。吸痰前可進行翻身叩背，使痰液易于吸出，吸痰應由淺至深，禁忌一插到底，以免將氣道外部的痰液帶入氣道內[6]。吸氣道和吸口腔的吸痰管要嚴格分開，選用質量好、透明、粗細適中、前段有數個小孔的吸痰管，其內徑不超過氣管管腔的1/2，吸痰完畢應及時脫去手套，洗手，切斷交叉感染的途徑[7]。

3 拔管的管理

準確掌握堵管和拔管的時機。如患者呼吸平穩，低氧狀態糾正，咳嗽吞咽反射恢復，呼吸道分泌物減少，肺部炎癥完全消退，無發熱，即可拔管。拔管前行堵管，一般第1天塞住管腔的1/3，第2天塞住管腔的1/2，第3天全堵塞管腔，如堵塞24～48 h后無呼吸困難，無缺氧，血氧飽和度維持在95%以上，能入睡、生命體征平穩、咳嗽有力即可拔管。拔管前清洗并消毒切口周圍皮膚，拔管后用蝶形膠布拉攏2～3 d即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發癥的發生。

4 小 結

慢性阻塞性肺病是一種長期慢性肺部疾患，其對肺部的損傷是不可逆的，患者到了晚期大多會加重發生呼吸衰竭，從而進行機械通氣。患者本身長期患病，又入住RICU，陌生的環境，身體的不適，儀器的使用增加了患者恐懼、焦慮、不安心理。通過對該患者的護理體會的總結幫助患者縮短住院時間，降低病死率及住院費用，提高患者的生活質量。

[1] 楊燕.人工鼻代替濕化罐預防呼吸機相關性肺炎[J].實用臨床醫藥雜志,2008,12(5):85.

[2] 繆靜波,馮琦蔚,王佩珍,等.三種不同呼吸道濕化方法對呼吸機相關性肺炎發生率的影響[J].解放軍護理雜志,2009,26(3):5.

[3] 許希嘉,許雪芝,李愛霞,等.人工氣道機械通氣的護理進展[J].現代護理,2004,10(5):469-471.

[4] 邱海波.ICU主治醫師手冊[M].南京:江蘇科學技術出版社,2007:227.

[5] 饒曉玲,萬喜英,徐英.發生呼吸機相關性肺炎的相關因素及護理[J].現代護理,2006,12(6):512.

[6] 江東紅,曾清.氣管切開患者ICU內肺部感染分析與護理對策[J].中華護理雜志,2001,36(3):178-179.

[7] 智莉.呼吸機相關性肺炎30例呼吸機管道細菌污染狀況分析及護理對策[J].齊魯護理雜志,2008,14(17):4.

R473.6

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1671-8194（2013）22-0328-02