側臥位單側經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松壓縮骨折

連俊鋒 鄧志榮 饒海軍

（廣東省大埔縣人民醫院骨科，廣東 大埔 514299）

側臥位單側經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松壓縮骨折

連俊鋒 鄧志榮 饒海軍

（廣東省大埔縣人民醫院骨科，廣東 大埔 514299）

目的 探討側臥位行經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的臨床效果。方法 32例患者均采用左側臥位在C臂X線機引導行經皮椎體后凸成形術。觀察患者手術時間、骨水泥注射量、術后并發癥。結果 本組PKP均由右側椎弓根穿刺，平均每個椎體手術時間37 min，術中填充骨水泥1.2～3.0 mL，平均2.8 mL。1例滲漏至椎間隙。結論 側臥位行經皮椎體成形術治療老年人椎體壓縮性骨折止痛效果明顯，能有效降低俯臥位帶來的不良影響，提高患者承受經皮椎體后凸成形術的耐受性。

骨質疏松；壓縮性骨折；球囊擴張椎體后凸成形術

骨質疏松性椎體壓縮骨折是引起老年人腰背痛最常見的原因，嚴重或多發壓縮性骨折可引起脊柱后凸畸形，嚴重影響生活質量及生存率。球囊擴張椎體后凸成形術是近幾年新開展的一種微創技術，是治療老年骨質疏松性脊柱壓縮性骨折的安全、有效方法。我院于2009年年1月至2012年5月對32例高齡椎體壓縮性骨折采取側臥位經皮單側球囊后凸成形術治療，獲得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，男10例，女22例，年齡70～86歲，平均73.5歲。均為疼痛性骨質疏松脊柱壓縮性骨折，病椎共36個（T10-L3）。臨床無脊髓壓迫征象。MRI判斷疼痛的靶椎節段，靶椎累及1個椎體28例，2個椎體4例，發生部位：T102例，T111例，T1215例，L113例，L24例，L31例 。21例患者明確跌倒病史，受傷時間均于7d內入院，11例患者僅有輕微外傷或無明顯外傷病史。29例患者有高血壓病史，6例患者有糖尿病史，16例患者有COPD病史。

1.2 手術方法

患者均左側臥位，C臂X線機定位靶椎的右側椎弓根穿刺點，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局麻至骨膜，X線監測下用穿刺針經右側椎弓根穿刺，側位透視示穿刺針尖超過椎體后緣5mm，正位透視示針尖抵達椎弓根投影內緣，表示入針方向正確。取出針芯，側位透視監測下，置入骨鉆，緩慢向前到達距椎體前壁5 mm處，撥出骨鉆、置入球囊，在連續X線透視監測下緩慢擴張球囊（控制擴張壓力不超過300ps），當椎體高度恢復滿意或球囊到達椎體上下終板時，即撤出球囊。調配在x線透視下顯影的骨水泥在X線監測下推入椎體，當骨水泥填充滿意或出現外漏傾向時停止注射，記錄骨水泥注入量。待骨水泥凝固后，拔出注射裝置。傷口覆蓋無菌敷料，觀察生命體征15 min，術畢。

1.3 評價方法

視覺疼痛評分（visual analogue scale，VAS），脊柱功能的改善，通過ADL評分來計量，ADL評分，按標準：1分：日?；顒?，無痛；2分：日?；顒?，輕微疼痛；3分：日常活動，中等疼痛；4分：日常活動，非常疼痛；5分：無法進行日?；顒?。日常活動包括：行走，坐輪椅，洗澡，穿衣和休息5項。

2 結 果

2.1 一般情況比較：本組PKP均由右側椎弓根穿刺，平均每個椎體手術時間37 min，術中填充骨水泥1.2～3.0 mL，平均2.8 mL。1例滲漏至椎間隙。

2.2 疼痛緩解比較，本組患者術后疼痛均即刻有明顯緩解，術后6～24 h患者下床活動，2～7 d內出院。VAS評分由術前8.0±0.5，下降至3.5 ±1.5（P＜0.05），ADL由4.5±0.5降至2.5±0.5分，術后患者日常活動能力明顯改善。

3 討 論

治療老年患者發生骨質疏松壓縮性脊柱骨折，既往采取臥床休息、減少活動，造成患者骨量進一步丟失，再骨折的發生率顯著增加而使其陷入惡性循環，最終出現脊柱嚴重后凸畸形，肺功能下降導致肺炎和慢性阻塞性肺病等加重引起病死率的增加。經皮椎體球囊后凸成形術可以達到增強椎體強度和穩定性，防止塌陷，迅速緩解疼痛，盡早恢復脊柱功能，早期功能鍛煉，改善生活質量，部分恢復椎體高度目的的一種技術，現今已經廣泛應用[1,2]。

常規俯臥位手術條件下，胸腹腔內的臟器可隨體位的改變而產生相應的壓力作用。對胸腹壁和膈肌施加的外來壓力，如墊物安置不當，俯臥位時病人自身的體重壓迫胸腹壁或手術者操作時施加的壓力在患者背部等，由此可引起胸廓和膈肌的活動受限制，胸廓容積縮小，引起肺泡受壓萎陷、呼吸道無效腔、阻力和肺順應性改變以致肺通氣和灌流比例變化。而老年性骨質疏松加之脊柱壓縮性骨折后凸畸形，胸椎后凸畸形導致患者肺容積減小。若病變發生在胸腰段時，亦導致脊柱后凸畸形加大，肋骨活動度減少，由于胸廓的容積減少，膈肌的收縮力減弱，產生了限制性呼吸功能障礙，使患者通氣功能明顯下降。同時骨折患者胸腰段持續性疼痛抑制呼吸運動和咳嗽反射，加重了限制性呼吸功能障礙[3,4]。schlaich等研究指出脊柱骨折性慢性腰背痛組內，俯臥位時肺活量明顯低于坐位及側臥位時，顯示體位對老年慢性腰背痛患者肺功能（肺活量、FEV）下降有明顯影響，坐位與側臥位時測定的肺功能結果比較差異無顯著性意義[5]。

常規的經皮椎體后凸成形術中的體位是采用俯臥位，所以對于術前存在COPD等肺功能疾病的伴有明顯脊柱后凸畸形的老年患者，俯臥位的經皮椎體成形微創手術對手術中患者的心肺功能有明顯的干擾，從而增加患者手術的風險，降低患者對手術的耐受力。

雖然俯臥位下行椎體后凸成形術對患者心肺功能有影響，但在俯臥位下，手術中易保持穿刺過程體位穩定，良好的配合手術進程，所以手術者操作方便，準確。本組患者采用側臥位經皮椎體后凸成形術患者為高齡，術前行俯臥位訓練困難或不能配合訓練的患者，大部分患者合并有高血壓、糖尿病及COPD等疾病。根據本組患者得出的經驗，對于側臥位行椎體后凸成形術，由于患者在側臥位手術中存在不同程度的體位變換不穩定，存在身體前傾或后仰的可能，手術醫生須有豐富的手術技巧，同時對于患者脊柱的三維立體影像必須與詳細的理解，同時配合術中C臂的角度的調整，才能很好完成手術，所以手術醫生需要一定時間的學習研究曲線。

在側臥位手術中，我們均采用單側經皮椎體成形術，穿刺點均位于側臥位時上方的椎弓根，術者可以在側方由上斜向下操作，則可以避免穿刺操作的不便。在試驗與臨床研究中存在單側與雙側穿刺成形術的爭論，已有研究證實，注射的骨水泥劑量與疼痛的緩解無明顯相關性，所以我們認為單側經皮椎體成形術成功注射骨水泥后對于患者的骨質疏松椎體骨折的疼痛均可以很好的緩解。有研究指出單側灌注骨水泥會引起椎體兩側側承重不均而致椎體不穩，在軸向壓應力下脊柱有向未灌注側壓縮的傾向，這可能與骨水泥的不對稱分布有關。但也有研究表明單側灌注術后椎體產生與雙側灌注相當的抗壓強度，未發現臨床上出現因為受力不均導致的骨折的現象。研究表明在骨水泥越稀薄時進行推注，其向椎體對側彌散程度越佳，但出現滲漏的可能性也增加[7]。本組患者穿刺推注骨水泥時，我們均直接在C臂X光監測下，在骨水泥稀薄時推注，使骨水泥可以向椎體對側彌散，但在推注過程中要嚴格監測骨水泥彌散方向，如有向椎管方彌散傾向時，須立即停止推注，待骨水泥較粘稠時再行推注，這樣則可以很好防止骨水泥的滲漏。

[1] 徐寶山,胡永成.經皮椎體成形術的實驗研究與臨床應用[J].中華骨科雜志,2002,22(4):327.

[2] 王巖.骨質疏松性椎體壓縮骨折的微創治療[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(9):995-998.

[3] 劉幼碩,吳春華.老年人呼吸系統解剖生理學改變與呼吸系統疾病[J].中華老年醫學雜志, 2004,23(7):598-600.

[4] 柯珍勇,鄧忠良,冉金偉,等.慢性腰背痛和體位對老年患者肺功能的影響及臨床意義[J].中國臨床康復,2004,8(17):3220-3221.

[5] Schlaich C,Minne HW,Bruckner T.Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic fracture[J].Osteopros Int,1998,8(3):26l-267.

[6] Steinmann J,Tingey CT,Cruz G,et a1.Biomechanieal comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J].Spine,2005,30(2):201-205.

[7] Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,et a1.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for themanagement of OS teoporotic compression fractures[J].Spine, 1999,24(17):1772-1776.

R687.3

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1671-8194（2013）22-0240-02