椎間Cage置入融合內固定術治療退行性腰椎滑脫的療效分析

張宏宇

（漯河市第二人民醫院，河南 漯河 462000）

椎間Cage置入融合內固定術治療退行性腰椎滑脫的療效分析

張宏宇

（漯河市第二人民醫院，河南 漯河 462000）

目的 探討后路椎間Cage置入融合內固定術治療退行性腰椎滑脫的臨床療效。方法 采用后路全椎板減壓，神經根徹底松解，Cage置入椎間融合，椎弓根釘內固定術治療腰椎退行性滑脫18例。結果 本組隨訪6～24個月，腰痛癥狀消失，植骨融合率達100%。結論 本組手術方法治療退行性腰椎滑脫復位滿意，植骨融合率高，療效確切。

腰椎滑脫；椎間融合；椎弓根釘；退行性改變

自2008年7月至2012年7月，采用椎間Cage置入融合內固定術治療退行性腰椎滑脫18例，均取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例 男12例，女8例，年齡41～55歲，平均年齡44.6歲，臨床表現為腰臀部伴單側或雙側下肢放射性疼痛、麻木，行走時加重，癥狀反復發作，且經3個月以上正規治療未見好轉。影像學資料顯示為單節段病變。L3～4間隙2例，L4～5間隙10例，L5～S1間隙6例。滑脫程度按Meyerding分類。Ⅰ度7例，Ⅱ度9例，Ⅲ度1例。

1.2 手術方法

采用連續硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉后，取俯臥位。C型臂X線機透視定位，以病變節段為中心作后正中切口，逐層切開分離，顯露融合節段的上下椎體，雙側關節突及椎板。先行準確置入4枚椎弓根釘，咬除棘突，行滑脫節段間隙全椎板切除減壓，硬膜囊及神經根減壓，然后切除相應節段椎間盤，刮除軟骨終板，連接塑形后的椎弓根釘連接棒，在雙側依次撐開復位，C型臂X線機透視，復位滿意后，進一步清除椎間盤殘存組織及上下軟骨板，使用骨鑿，掛匙去除軟骨板，使之滲血，沖洗椎間隙，將自體椎板、棘突骨組織修剪成骨粒，植入椎間隙前側并打壓夯實，將1枚填充碎骨粒的Cage植入椎間隙內，確保其后緣低于椎體后緣5mm以上，盡量靠椎體中前方。再次透視觀察滑脫椎體復位情況及Cage位置，若位置滿意，則行椎間適當加壓固定，裝入橫聯1枚，徹底沖洗，放置引流管，關閉切口。

1.3 療效評價標準

臨床癥狀評價標準采用日本骨科學會（JOA評分）[1]，術前、術后1d以及末次隨診進行JOA評分（29分）。JOA.RR（評分改善率）=（術后評分）-（術前評分）/（29-術前評分）×100%，RR≥75%為優；50%≤RR＜75%為良，25%≤RR＜50%為中，RR＜25%為差。評定植骨融合率的標準：①有連續的骨小梁存在于植骨與橫突或椎體間，椎體的伸屈側位活動度＜4°為植骨融合。②若有存在于植骨與橫突間的骨小梁觀察不清，然而椎體的伸屈側位活動度＜4°為植骨可能融合。③若融合區有間隙或骨小梁觀察不清且椎體的伸屈側位活動度＞4°為未融合。

2 結 果

本組18例均獲6-24個月隨訪，根據融合率評定標準均于9個月內融合，融合率100%，無螺釘斷裂，椎間隙高度無丟失，Cage無移動沉陷。JOA.RR評分優11例，良6例，中1例，優良率94.4%。

3 討 論

3.1 退行性腰椎滑脫是骨科常見病之一，其原因為上位椎體向前、向后或向側方滑移，同時伴有椎間盤、關節突關節以及周圍韌帶的退行性變，而導致椎間關節的滑移，大多患者有黃韌帶增厚，關節突增生以致出現椎管及側隱窩狹窄導致神經根受壓癥狀，因此手術治療退行性腰椎滑脫的關鍵在于徹底解除神經根壓迫，恢復椎體的矢狀序列及重建脊柱的穩定性[2]。首先徹底減壓是保證手術療效的前提，故術中全椎板減壓應包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，切除部分增生的關節突，擴大側隱窩和神經根管，使神經根充分松解，一般以神經根能上下移動1cm為標準，充分減壓可保證術后癥狀的緩解，同時避免復位時神經根的牽拉。

3.2 釘棒內固定是治療腰椎退行性滑脫的可靠保證，為骨性融合創造良好的環境。良好的復位使腰椎正常生物力學得以恢復，增加椎間植骨面積，提高骨性融合率。因此在充分減壓的前提下，運用釘棒技術行滑脫椎體復位，筆者體會到在刮除髓核組織及進一步清除椎間盤及上下軟骨板后，根據脫位的程度及腰椎的生理弧度，折彎連接棒予以撐開復位。有學者認為[3]：導致滑脫的應力并不是水平方向的，而是因為椎間盤塌陷后垂直不穩定而導致，在滑脫復位時不能單純提拉或提吊復位，而應該縱向牽引復位。本組中未采用提拉釘，而是通過內固定系統的撐開作用，實現了滑脫椎體的完全復位。本術式降得了提拉釘復位過程中因骨質疏松而導致提拉釘拔出的風險。

3.3 內固定系統都是起臨時作用，而重建脊柱穩定性的根本方法是植骨融合，好的融合方法可以保持減壓效果，維持椎間穩定，避免內固定失效。因此術中準備植骨床時，不僅要刮除軟骨終板，而且使用骨鑿、刮匙等器械去除軟骨終板，使之滲血。目的是追求融合部位骨質的血供，以利更好的骨性融合；采用切除的碎骨粒，植入椎間隙前方區域壓實，以增加植骨融合面積；選擇合適的填充碎骨粒Cage置于椎體間隙，以達到恢復椎間隙高度，盡量擴大植骨面積，提高骨性融合率。

3.4 使用Cage的優點：①維持椎體生理曲度及維持椎間合適的高度。②Cage上下面鋸齒樣結構可增加摩擦力以使其維持在正確的位置不移動。③可防止椎間隙高度丟失，提高融合率。④發揮支撐作用，避免應力過分集中于椎弓根釘系統，減少內固定斷裂及松動發生。

總之，治療腰椎退行性滑脫，充分減壓，盡可能復位滑脫椎體，滿意植骨，牢靠固定是保證臨床療效的關鍵。

[1] 鄭燕萍,劉新寧,賈龍,等.腰椎后路椎間融合術后椎間融合的X線片及三維CT評價[J].中華骨科雜志,2009,29(12):1104.

[2] 李光勝,沈斌,鄧長青,等.椎間融合器融合與360°植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較研究[J],中國骨與關節損傷雜志,2011,26(3):240-241.

[3] Luk KD,Chow DH,Holmes A.Vertical instability in spondylolistesis :A traction radiographic assessment technique , and the principle of management1[J].Spine,2003,28(8):819-827.

R687.3

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1671-8194（2013）22-0193-02