特定體位下損傷方式法醫探析

張 雷唐田豐

（1 山西省臨汾市公安局，山西 臨汾 041000；2 山西省臨汾市公安局直屬分局，山西 臨汾 041000）

特定體位下損傷方式法醫探析

張 雷1唐田豐2

（1 山西省臨汾市公安局，山西 臨汾 041000；2 山西省臨汾市公安局直屬分局，山西 臨汾 041000）

目的 探析特定體位下損傷的形態特征、方式及法醫鑒定要點。方法 收集 2010 年 1 月至 2012 年 12 月我院法醫鑒定室鑒定的特定體位下損傷案例2例，分析其損傷的形態特征、方式及法醫鑒定結果。結果 1例死者經尸檢發現其右股部被刺傷，導致大腿右側股靜脈破裂深達腹腔，受右側股前外側肌肉收縮的影響，死者的破道閉鎖，大量血液無法流出體外，血液從腹膜破口方向流入腹腔，發生右側胸腔大量積血，造成右側股部破口出血少、傷勢輕的假象而漏診死亡；另1例經尸檢發現其左側肺下葉被貫穿，雖然經過手術修補縫合，但由于創口損及左心室前壁及其包膜（包內見積血），血液刺激、壓迫心臟，導致患者急性心力衰竭搶救無效而死亡。結論 胸部刀刺傷具有一定的復雜性和嚴重性，以及多臟器損傷的可能性。早期、及時、有效的手術與術中細致探查是減少漏、誤診和挽救患者生命的關鍵。

特定體位；損傷方式；胸部刺傷；法醫；鑒定

特定體位下損傷是幾年來法醫研究的一項重點內容[1]，本文通過對我院醫鑒定室2010年1月至2012年12月收集的2例特定體位損傷案例的鑒定材料進行回顧分析。

1 案例資料

案例1：死者，女，29歲，與嫌疑人（男，34歲，180 cm，疑為死者情夫）發生爭執時被單刃鋼刀刺傷胸部，送醫院搶救無效后死亡。尸檢：尸長158cm，體格發育正常。案發時上身穿白色針織外套，其左衣領口下方27cm、距離中線4.5cm處發現約1.5cm長的破口，破口創緣整齊，創壁光滑，創角內銳外鈍，無組織間橋；內穿黑色體恤，其右側衣領下方15cm、距中線1.8cm處發現約1.6cm長的破口，破口創緣整齊，創壁光滑，創角外鈍內銳，周圍有明顯血跡。損傷鑒定：左側乳頭內側6.2cm處發現0.1cm×0.18cm大小的淺表劃傷；左側乳頭內上方4.8cm處發現一個長約3.4cm的破裂口，破口創緣整齊，創壁光滑，腔內無組織間橋，破道斜向下長達胸腔。解剖檢驗：心臟包膜右前部分有一長約2.2cm的破口，心臟包膜左前部分有一長約1.8cm的破口；下腔靜脈至右心室處有一長約1.6cm的貫通破口；第3、第4肋之間接近胸骨處有一長約3.4cm的破口；肺右側下葉外側有有一長約0.9cm的破口；左側心耳處有一長約1.7 cm的破口。右側胸腔有3490mL左右的積血。左胸創口向內、向下沿破道方向連接各臟器組織，與冠狀面約298°夾角，與矢狀面形成一約39°夾角。沿死者背部縱行切開背部皮膚及皮下組織，于脊柱正中平肩胛骨下角處有2.5cm×1.9cm肌肉出血。其余未見異常。現場情況：位于市中住宅區，3樓，一室二廳，客廳茶幾上與地上有3團帶血衛生紙，沙發周圍及到門口有明顯血跡，地面上有一把帶血刀具。刀具檢驗：單刃鋼刀，長36.2cm，刃長21.4cm，刃寬2.0 cm，柄長14.8 cm，刀柄為圓形，直徑2.3 cm。DNA檢驗：刀具、衛生紙上的血跡經DNA檢驗證實均系死者血跡。

案例解析：該例死者經尸體檢驗發現其右股部被刺傷，導致大腿右側股靜脈破裂深達腹腔。受右側股前外側肌肉收縮的影響，死者的破道閉鎖，大量血液無法流出體外，血液從腹膜破口方向流入腹腔，發生右側胸腔大量積血，造成右側股部破口出血少、傷勢輕的假象[2]，給治療人員診斷帶來一定難度，易漏診。本例死者就是因為漏診了右股部創口，導致患者搶救無效死亡，后經省醫學會兩次鑒定認定為一級甲等醫療事故，院方負主要責任，教訓深刻。

究其原因，一方面，腹部解剖位置與股部前外側間的距離相對遠[3]，股部破口延伸至腹腔的病例在臨床仍很罕見，加之刀口表明出血較少，股靜脈不完全斷裂、出血較緩慢者急診入院時其血壓、脈搏、心率等生命體征多呈暫時平穩狀態，易造成創口淺、傷勢輕的假象，上述使得外科醫師在臨床診斷時較難判斷，難以引起重視。另一方面，由于部分急診醫師缺乏責任心、疏忽大意，未對破口進行仔細全面的探查即行縫合，受慣性思維的影響[4]，忽略了創口可能造成深部靜脈血管損傷的可能。此外，急救醫師對患者的病情、體征缺乏詳細深入了解，在患者發生失血性休克等癥狀時未能及時正確判斷，而誤診為合并心臟病，造成搶救措施不當，缺乏效果，最終導致患者死亡。由此可見，對于臨床上股部上方部位創傷患者，急診醫師應考慮深部血管、神經等損傷的可能，仔細探查（檢查），防止破道延伸至腹腔被漏診，及時采取有效的救治措施，盡可能挽救患者生命。

案例2：患者，男，25歲，因與他人斗毆被尖刀刺中左胸部后送入醫院，伴有背、臀、臂、腿等部位的刺傷。入院時表現為胸悶、氣短、胸痛等癥狀，未見心悸、喘息、腹痛。

查體：左側胸壁第5肋間水平鎖骨中線外側有一約3.1cm長的創口，創口表面出血，呼吸時見大量鮮血與血塊涌出，血中有氣泡，探查創口發現胸腔左側呼吸運動微弱，肺部聽診聞及左肺濁音，雙肺呼吸音不清。血壓無，心率為97次/min，心臟未聞及病理性雜音。后行開胸左肺下葉創口清創縫合術治療，術中清除積血約3400mL，予明膠海綿填塞，檢查明確肺部無明顯漏氣、出血，于腋中線第8肋下方置胸腔閉式引流管，常規用生理鹽水沖冼胸腔。

術后患者血壓升至70/40mmHg，脈搏94次/min。但術后2h患者仍表現為失血性休克，呼吸淺、快，二次手術探查診斷為開放性胸外傷、肺破裂、肺挫傷及失血性休克，后搶救無效死亡。尸體檢驗：死者左胸部乳頭下2.1cm處有一約21cm長的水平手術切口，縫合21針。剪斷縫合線后發現在乳頭下距離鎖骨中線外側約1.6cm 處有一斜行（左上右下）約4.2cm破口，破口創緣整齊，創壁光滑，創角外鈍內銳，破口經第5肋間延伸至胸腔，貫穿左側肺下葉，傷口長約3.9cm，深11cm，心臟包膜處有一約3.9cm長的破口，包腔內見約450mL的血液和凝血塊，在左心室前壁距離心尖2cm處有一3.9cm×0.7cm大小的創口，創口深達肌層。其余未見異常。現場情況：位于鬧市馬路邊，馬路上有明顯血跡，地面上有1把帶血刀具。刀具檢驗：園柄單刃鋼刀，長37.8cm，刃長22.6cm，刃寬2.5cm，柄長15.2cm，刀柄為圓形，直徑2.4cm。DNA檢驗：刀具上的血跡經DNA檢驗證實均系死者血跡。

案例解析：該例死者經尸體檢驗發現其左側肺下葉被貫穿，雖然經過手術修補縫合，但由于創口損及左心室前壁及其包膜（包內見積血），血液刺激、壓迫心臟[5]，導致患者急性心力衰竭搶救無效而死亡。后經省醫學會兩次鑒定認定為二級甲等醫療事故，院方負次要責任，教訓深刻。本例患者在心臟創傷后約2.5h死亡，究其原因，可能是因傷后送診、搶救及時，死者較為年輕，耐受能力較強[6]等因素有關。造成本例患者漏診的主要原因是由于肺臟刺傷，患者血氣胸征明顯，而心包填塞征不明顯，使得外科醫師在救治時未引起及時重視，導致漏診而死亡。應引起高度重視。

2 討 論

胸部刀刺傷屬于開放傷，患者多有穿透傷并累及胃、肝、脾甚至心包的諸臟器[7]。此類患者入院時應加強對是否有穿通傷及內臟傷的鑒別診斷，以及時判斷是否需行剖腹探查。對于有休克、明顯腹膜刺激征和刺口探查、腹穿結果、X線檢查陽性[8]等患者，不需行過多的輔助檢查，應迅速行剖腹術。需要注意的是，刀刺部位在胸、腰、腹股溝內外等部位的患者，仍有穿透腹腔、傷及腹腔臟器的可能性，尤其是對于刺口較細小，出血較少的部分也不能忽略，仍有存在嚴重內臟傷的可能。綜上所述，胸部刀刺傷具有一定的復雜性和嚴重性，以及多臟器損傷的可能性。早期、及時、有效的手術與術中細致探查是減少漏、誤診和挽救患者生命的關鍵。

[1]易旭夫,鄧振華,陳曉剛,等.胸部刺創致遲發性心包積血死[J].法醫學雜志,2002,18(3):2245-2247.

[2]王志超,侯勝利,趙利輝.特定體位下損傷方式1例法醫分析[J].河南科技大學學報(醫學版),2008,26(1):1672-1674.

[3]胡光亮.股外側刀刺傷至股部大血管損傷13例救治體會[J].醫學臨床研究,2004,21(8):1007-1009.

[4]陳強,薛揚,王峻.胸壁銳器刺傷后胸膜腔少量積液法醫學鑒定探討[J].中國法醫學會全國第十二屆法醫臨床學學術交流會論文集,2009.

[5]羅勇.心臟刀刺傷致皮質盲法醫學鑒定1例[J].中國法醫學雜志, 2007,22(6):1673-1675.

[6]楊云龍,張衛平.處置刀刺傷須防范深部組織損傷的漏診[J].臨床誤診誤治,2012,25(3):1002-1005.

[7]李景波.心臟左室前壁被刺創漏診死1例[J].刑事技術,2003,28 (1):89-92.

[8]劉健.胸部外傷致肺挫傷死亡1例[J].法醫學雜志,2009,25(1): 1004-1006.

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：1671-8194（2013）08-0291-02