針灸在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)神經(jīng)發(fā)育療法中的運(yùn)用

朱可鎣，余 瑾

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405;2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405)

神經(jīng)發(fā)育療法(neurodevelopmental therapy，NDT)也稱為神經(jīng)生理學(xué)療法(neurophysiological therapy，NPT)或易化技術(shù)(facilitation technique)，是一類以神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用誘導(dǎo)或抑制的方法，促進(jìn)中樞性癱瘓患者神經(jīng)－肌肉功能恢復(fù)的治療技術(shù)［1］。常用的有 Bobath療法、PNF療法，Brunnstrom療法、Vojta療法等。

針灸療法是中醫(yī)康復(fù)學(xué)中重要的康復(fù)手段，可以改善人體的機(jī)能，促進(jìn)殘障恢復(fù)，在神經(jīng)康復(fù)中的療效亦被現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)所認(rèn)可。針灸療法在康復(fù)醫(yī)學(xué)神經(jīng)發(fā)育療法中的運(yùn)用，體現(xiàn)出了針灸在功能康復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)。

1 功能康復(fù)中常用的針灸療法

針對(duì)患者功能損傷部位及程度的不同，在臨床康復(fù)中常予以不同的針灸手段以幫助患者進(jìn)行功能恢復(fù)。針灸主要多運(yùn)用于對(duì)腦卒中患者的康復(fù)，在對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)時(shí)，除了進(jìn)行常規(guī)針法的針刺之外，常運(yùn)用石學(xué)敏院士所創(chuàng)立的石氏醒腦開竅針法對(duì)四肢的穴位進(jìn)行強(qiáng)刺激，以促進(jìn)中風(fēng)后偏癱肢體肌力的恢復(fù)，運(yùn)用石氏后枕部的穴位促進(jìn)中風(fēng)患者言語(yǔ)及吞咽功能的恢復(fù)。此外，在運(yùn)用醒腦開竅針法的同時(shí)，亦常根據(jù)Brunnstrom偏癱分期表現(xiàn)，采取分期針刺，于弛緩期、痙攣期、恢復(fù)期采取不同的穴組［2］，根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)治療。在對(duì)患者進(jìn)行功能康復(fù)時(shí)運(yùn)用針灸療法，應(yīng)以“治神”為總的指導(dǎo)原則，將分期針刺作為治療原則，結(jié)合患者病情及意愿，配合醒腦開竅針法、陰陽(yáng)平衡針法、腹針針法、頭針、穴位注射、熱敏、井穴麥粒灸等手段進(jìn)行康復(fù)治療。

2 針灸療法在神經(jīng)發(fā)育療法中的具體運(yùn)用

神經(jīng)康復(fù)療法常通過促進(jìn)和(或)抑制不同的運(yùn) 動(dòng)模式來(lái)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)控制，而神經(jīng)系統(tǒng)的疾病也是目前針灸康復(fù)運(yùn)用最多的領(lǐng)域。彭氏等［3］研究表明，運(yùn)用分期針刺結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法可以更有效的促進(jìn)急性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)及偏癱步態(tài)的改善。陳氏［4］的對(duì)照研究亦提示針刺對(duì)于腦卒中后吞咽障礙有更顯著的療效。王氏等［5］通過對(duì)腦梗死患者進(jìn)行早期井穴麥粒灸的介入配合Bobath治療技術(shù)，發(fā)現(xiàn)早期井穴麥粒灸結(jié)合Bobath技術(shù)相比單純運(yùn)用Bobath技術(shù)，能更好地促進(jìn)腦梗死后患者手指及上肢功能的恢復(fù)。因此，將針灸療法運(yùn)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)神經(jīng)發(fā)育療法之中，能更好地促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。而在實(shí)施不同神經(jīng)發(fā)育療法的同時(shí)，應(yīng)選擇與該療法有較大協(xié)同作用或有相似治療效應(yīng)的針灸療法相配合，以提高神經(jīng)發(fā)育療法對(duì)患者功能康復(fù)的療效。

2．1 針刺補(bǔ)瀉及刺激強(qiáng)度與Bobath療法的反射性抑制模式(RIP)

Bobath療法常用于治療偏癱患者和腦癱患兒，注重對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)的控制、反射性抑制模式及促進(jìn)正常姿勢(shì)反應(yīng)。Bobath療法強(qiáng)調(diào)在治療前對(duì)患者的姿勢(shì)反射和運(yùn)功功能進(jìn)行確切的評(píng)估，找出陽(yáng)性體征及陰性體征，對(duì)陽(yáng)性體征采取反射性抑制模式(reflex inhibiting pattern，RIP)，對(duì)陰性體征運(yùn)用促進(jìn)技術(shù)加以恢復(fù)。

針刺的補(bǔ)與瀉及刺激強(qiáng)弱的不同亦可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生促進(jìn)或抑制的作用，可以與RIP技術(shù)相結(jié)合，提高康復(fù)效果。如中風(fēng)偏癱患者多上肢屈肌亢進(jìn)、下肢伸肌亢進(jìn)，在運(yùn)用RIP技術(shù)對(duì)亢進(jìn)的肌群采取抗痙攣模式的同時(shí)，可以通過在四肢部亢進(jìn)的肌群上進(jìn)行適當(dāng)選穴，行針刺瀉法，同時(shí)運(yùn)用針刺后加電針予以密波強(qiáng)刺激以緩解肌群的亢進(jìn)，起到松弛亢進(jìn)肌群的作用;同時(shí)可于上肢的伸肌肌群及下肢屈肌肌群處行針刺補(bǔ)法，配合針刺后加電針予以疏密波、斷續(xù)波的刺激，并且對(duì)這些肌群施直接灸、艾條灸及熱敏灸等艾灸刺激，溫筋通絡(luò)、行氣活血，以增強(qiáng)其促進(jìn)肌力恢復(fù)的作用。研究表明，選取適當(dāng)?shù)难ㄎ贿M(jìn)行針刺并配合Bobath技術(shù)，能有效的緩解亢進(jìn)肌群的痙攣［6］。

2．2 分期針刺與Brunnstrom療法

Brunnstrom療法將偏癱的恢復(fù)分為6個(gè)階段，分別為弛緩階段(Ⅰ期)、痙攣階段(Ⅱ期)、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)階段(Ⅲ期)、部分分離運(yùn)動(dòng)階段(Ⅳ期)、分離運(yùn)動(dòng)階段(Ⅴ期)、正常階段(Ⅵ期)［7］。Brunnstrom 療法強(qiáng)調(diào)對(duì)偏癱患者進(jìn)行功能的分期評(píng)定，同時(shí)也主張分期治療，即在不同的階段強(qiáng)調(diào)不同的康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)及治療方案［8］。

根據(jù)Bruunstrom的分期論治原則，針灸療法可以相對(duì)應(yīng)地采取分期取穴及分期針刺。中風(fēng)后偏癱在中醫(yī)認(rèn)為屬于“痿證”的范疇，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”長(zhǎng)期以來(lái)一直是針灸治療中風(fēng)偏癱的指導(dǎo)思想，因此在針刺時(shí)常選用手陽(yáng)明經(jīng)及足陽(yáng)明經(jīng)的穴位。然而，有研究表明對(duì)于偏癱患者若未分階段一直針刺陽(yáng)明經(jīng)的穴位，可能導(dǎo)致亢進(jìn)肌群痙攣的加重，應(yīng)結(jié)合Brunnstrom的偏癱分期評(píng)價(jià)患者所處的恢復(fù)階段，再選擇適當(dāng)經(jīng)絡(luò)的穴位行相應(yīng)的針刺手法。對(duì)于下肢偏癱患者，在痙攣期和恢復(fù)期應(yīng)盡量避免使用足陽(yáng)明經(jīng)穴位，防止下肢伸肌痙攣加重［9］。

分期針刺及分期選穴結(jié)合了Brunnstrom的偏癱恢復(fù)分期，相比于單純運(yùn)用傳統(tǒng)針刺，能更恰當(dāng)?shù)蒯槍?duì)患者所處不同的恢復(fù)階段予以治療，幫助患者完成階段性的功能恢復(fù)。研究表明，根據(jù)Bruunstrom分期選穴進(jìn)行針刺有更好的功能恢復(fù)效果［10，11］。

2．3 交叉針刺法與PNF的螺旋型、對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)

神經(jīng)－肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)是一種利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激，以及應(yīng)用螺旋、對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)模式來(lái)促進(jìn)運(yùn)功功能恢復(fù)的一種治療方法，強(qiáng)調(diào)螺旋、對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)模式的活動(dòng)、手法治療技術(shù)以及本體、皮膚和視聽刺激［12］。

PNF技術(shù)所提倡的螺旋、對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)是正常發(fā)育的最后部分和最高形式。在針刺方面，結(jié)合對(duì)螺旋型、對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)模式的理解，可以采取對(duì)角線型的交叉針刺方法，如交經(jīng)巨刺與繆刺。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到:“善用針者，從陰引陽(yáng)。以右治左，以左治右……見微得過，用之不殆。”巨刺、繆刺都屬于交叉針刺療法，強(qiáng)調(diào)左病右取、右病左取。在運(yùn)用交叉針刺方法的同時(shí)，常與運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合。在對(duì)偏癱患者進(jìn)行針刺時(shí)，常于與病變肢體成對(duì)角的肢體上尋找適當(dāng)穴位進(jìn)行針刺，再配合病變肢體的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)功能恢復(fù)。如腦卒中后左側(cè)上肢出現(xiàn)肩手綜合征，在右側(cè)下肢取條口透承山，同時(shí)配合左側(cè)上肢的PNF運(yùn)動(dòng)，能更好地改善左上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀。

無(wú)論是交叉針刺還是PNF螺旋、對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)，都是一種對(duì)稱性的治療手段，相比常規(guī)的針刺療法，這種對(duì)角線型的交叉針刺方法能更有針對(duì)性地改善某一特定肢體的功能。現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)認(rèn)為，交叉針刺法的機(jī)制在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有多層次，其效應(yīng)的產(chǎn)生是各級(jí)中樞整合和相互作用的結(jié)果［13］。而根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)的理解，交叉針刺及PNF螺旋、對(duì)角線型運(yùn)動(dòng)都能利用肌力較強(qiáng)肌肉受到刺激時(shí)產(chǎn)生的對(duì)整個(gè)運(yùn)動(dòng)模式中所有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮聚集，引起肌力較弱肌肉相應(yīng)地收縮［14］，從而促進(jìn)患側(cè)肢體肌力及運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。

3 結(jié)語(yǔ)

針灸在現(xiàn)代康復(fù)中的運(yùn)用是多方面的，針灸療法種類多、方法多，因此將針灸運(yùn)用于神經(jīng)發(fā)育療法中時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇最適合患者的針灸治療手段，從而產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。對(duì)于偏癱患者，應(yīng)評(píng)定其所處的偏癱恢復(fù)階段，分期選穴及分期針刺，避免一直針刺固定的穴位而不利于肢體痙攣的緩解。而在運(yùn)用各種易化技術(shù)的同時(shí)，康復(fù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的治療經(jīng)驗(yàn)及理論知識(shí)，思考不同易化技術(shù)的作用原理及與該技術(shù)有相似性或相似治療作用的針灸手段，如在進(jìn)行PNF螺旋、對(duì)角運(yùn)動(dòng)的同時(shí)結(jié)合交叉針刺而不是常規(guī)的體針治療等。在進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育療法的同時(shí)配合最合適、最恰當(dāng)、最具協(xié)同作用的針灸手段進(jìn)行治療，可以產(chǎn)生療效最大化的效應(yīng)，從而有利于患者的功能康復(fù)。

［1］ 高根德，滕佳林．康復(fù)療法學(xué)［M］．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2008

［2］ 張鳳琴，邵晶蘭，何冬梅，等．分期針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中患者的療效分析［J］．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(11):1048－1050

［3］ 彭力，涂漢軍，趙大貴，等．分期針刺配合易化技術(shù)對(duì)急性腦卒中患者步行功能的影響［J］．中國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27(9):564－565

［4］ 陳啟波．淺談針灸在神經(jīng)康復(fù)治療中的臨床運(yùn)用［J］．按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(6):131

［5］ 王曙輝，許明珠，崔韶陽(yáng)，等．早期井穴麥粒灸結(jié)合Bobath治療技術(shù)對(duì)腦梗死患者上肢功能的影響［J］．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(8):770－772

［6］ 曹娣，劉軍，邱玲，等．針刺結(jié)合Bobath療法對(duì)偏癱痙攣狀態(tài)的影響［J］．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(10):617 －618

［7］ Naghdi S，Ansari NN，Mansouri K，et al．A neurophysiological and clinical study of Brunnstrom recovery stages in the upper limb following stroke［J］．Brain injury，2010，24(11):1372 －1378

［8］ Catherine E，Perry MA．Principles and Techniques of the Brunnstrom Approach to the Treatment of Hemiplegia［J］．American Journal of Physical Medicine，1967，46(1):789 －812

［9］ 吳強(qiáng)，陳立典，蘇彩平．針刺配合促通技術(shù)改善偏癱下肢功能［J］．福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，18(2):41－42

［10］ 郭元琦，陳麗議，符文彬，等．分期整體針灸法治療腦梗死臨床對(duì)照研究［J］．中國(guó)針灸，2005，25(6):395 －398

［11］ 張漢梁．不同取穴方法治療缺血性中風(fēng)后偏癱的臨床研究［J］．中國(guó)針灸，2002，22(11):735 －738

［12］ Célia Escobar－ HurtadoRobinson Ramírez － Vélez．Proprioceptive neuromuscular facilitation(PNF)and its impact on vascular function［J］．Colombia Médica，2011，42(3):373 －378

［13］ 解秸萍．巨刺法神經(jīng)解剖學(xué)探討［J］．上海針灸雜志，1997(2):28－29

［14］ 魏國(guó)榮，曲鐳．本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)原理和應(yīng)用［J］．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1994，9(4):192 －193