針刺結合康復訓練在腦卒中后肩手綜合征中的應用

唐 強，衣標美，陳慧杰，王 艷

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040)

肩手綜合征(shoulder－hand syndrome，SHS)又稱為反射性交感神經營養不良綜合征，是腦卒中患者常見的并發癥，嚴重影響患者的生活質量。目前認為SHS的發生發展是多種因素共同作用的結果，包括周圍性損傷、交感神經作用、神經源性炎癥及中樞神經系統的改變。目前常用的主要措施包括:藥物治療、交感神經阻滯及交感神經切除術、封閉及各種物理康復治療、中藥及針灸推拿等治療。近年來以傳統針灸理論為基礎結合現代康復手段(特別是早期康復)的綜合干預已經成為研究的熱點，并且取得了可觀的臨床療效。本研究就有關問題作以探討，綜述如下。

1 常規針刺結合康復訓練

1．1 體針結合康復訓練

體針局部取穴，調整肢體局部經絡氣血，以緩解疼痛，預防肌肉萎縮。史術峰［1］采用循經遠端選穴，取健側養老、迎香，患側中潴、后溪，待患者肩部疼痛緩解時配合被動－主動活動肩關節，治療后總有效率為96．7%(P ＜ 0．05)。廖華薇［2］主穴取水溝、內關、通里、極泉、足三里、懸鐘、三陰交、肩髃透曲池、合谷透后溪、曲池透小海、臑會透天井、四瀆透外關，配合作業療法(向心性纏繞壓迫手指、冰水浸泡法、冰水及溫水交替浸泡法主動運動和被動運動)，對照單純作業治療。結果:治療組效果優于對照組(P＜0．05)。

1．2 頭針配合體針結合康復訓練

頭部為病位所在，屬近部取穴，針刺肢體則屬遠道取穴，二者配合，有利于建立大腦與患肢的聯系，對SHS有明顯療效。于春梅等［3］采用醒腦開竅針法、頭項針、體針、電針配合手法康復。醒腦開竅針法:針刺極泉、尺澤、內關，以抽動3次為度(限于軟癱期)。頭項針:頭部針刺百會、四神聰，平補平瀉;上肢運動區，捻轉3 min;項部完骨(雙)，針刺向對側。體針:針刺陽經穴位肩髃、肩髎、曲池、外關、合谷、后溪。電針:完骨(雙)為一組，肩髃(陰極)和合谷(陽極)為一組?？祻陀柧毎贾坏臄[放、向心性纏繞壓迫手指法、雙手上舉訓練、上提肩胛骨訓練。對照組僅對患肢做無規則被動活動。結果發現兩組均有療效，但針刺康復組療效更明顯(P＜0．05)。郭振強［4］取穴在頭針運動區和肩髃、肩髎、肩貞、肘髎、陽池、陽溪、陽谷、合谷等穴，配合康復訓練，對照單純針刺治療。結果:治療組療效明顯優于對照組(P＜0．05)。

1．3 特殊針法結合康復訓練

1．3．1 蜂針結合康復訓練 蜂針既可以直接刺于人體的局部穴位上，調節經絡氣血運行;又能利用蜂毒對人體的藥理作用，抑制周圍神經沖動傳遞、鎮痛、抗炎。崔韶陽等［5］取患側阿是穴、肩髃、肩髎、臂臑、外關、合谷、陽陵泉、足三里、解溪，采用活蜂直刺法治療，并結合康復訓練，對比單純蜂針和單純康復組。蜂康組總有效率明顯優于單純蜂針和單純康復組(P＜0.05)。

1．3．2 腕踝針結合康復訓練 腕踝針穴位在十二皮部，能活血化淤、通絡止痛，并且操作簡單、治療方便。李媛等［6］按照張氏腕踝針的進針方法進針，結合纏指法，對照單純腕踝針治療，均同時配合患肢的按摩和被動活動。兩組患者在疼痛程度、上肢功能等方面均得到顯著改善，效果明顯(P＜0．05)，而觀察組療效顯著優于對照組(P ＜0．05)。

1．3．3 電針結合康復訓練 電針能夠持續刺激患側肌群運動神經，改善局部微循環，使水腫消退，還可減輕疼痛反應，調節患肢血流。賴明正［7］通過電針肩四穴(肩髃、肩前、肩髎與極泉)為主治療SHS，對照組以肩髃、曲池、手三里、外關、合谷為主治療。兩組均在患側取穴，皆搭配尺澤、內關、八邪及患側顳三針加運動區等穴位。結果:治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)。

1．3．4 耳針結合康復訓練 耳針能明顯促進上肢靜脈血液的回流，緩解疼痛、水腫。許益強等［8］采用耳針療法，取肩、腕、指、脾、腦點、丘腦、交感穴，體針組常規取穴。兩組均配合作業療法。發現耳針對于患肢的疼痛、水腫等癥狀的改善，以及對患肢尺靜脈、橈靜脈和中指指間動脈血液流速的改善優于體針組(P＜0.05)。

1．3．5 銀質針結合康復訓練 銀質針能消除炎癥反應、增加局部血供及松解肌肉痙攣。農文軍［9］運用銀質針針刺患側肩胛區、肩區及上肢穴位，留針時用艾條溫針，配合康復訓練，對照組常規治療。結果:治療組療效、FMA、運動神經傳導速度均優于對照組(P＜0.05)。

1．3．6 火針結合康復訓練 火針通過直接刺激病灶及反射點，能迅速消除或改善局部組織水腫、粘連等病理變化，加快受損組織和神經的重新修復。王霞等［10］取穴患側肩前、肩髃、肩貞、曲池、外關、八邪、水分、中脘，對側陰陵泉、豐隆，采用火針快針法，同時結合康復訓練，對照單純康復治療。結果:火針組有效率高于對照組(P＜0．05)。楊娟等［11］在常規藥物和康復治療基礎上，以火針點刺所選穴位，對比常規針刺治療。火針組在改善上肢運動功能、疼痛及手部腫脹的效果上優于常規針刺組(P＜0．05)。

1．3．7 平衡針結合康復訓練 平衡針主要是通過針刺神經干或神經支，給患者一種適當的良性刺激信號，對原來失調的病理狀態和物質代謝紊亂過程進行間接干預。李莉等［12］運用平衡針法，取肩痛穴，交叉取穴，不留針，配合運動療法，對照常規針刺治療。治療組總有效率高于對照組(P＜0．05)。

1．3．8 三棱針結合康復訓練 三棱針點刺放血可達到通經瀉熱、活血化淤、消腫止痛的效果。阮傳亮［13］采用三棱針針刺患側手指井穴，點刺放血，配合纏指法?？傆行蕿?8．1%。

1．3．9 溫通三焦法結合康復訓練 腦卒中后SHS(Ⅰ期)的疼痛部位以上肢外側為主，水腫程度則以手背部最重，符合手少陽三焦經循行。聶文彬等［14］采用溫通三焦法配合康復訓練，對照單純康復訓練。溫通三焦法:主穴取患側外關、陽池穴，于針尾固定點燃的艾條，其他取患側腕骨、合谷、曲池、肩髃、肩井穴。兩組治療后上肢簡化Fugl－Meyer評分(FMA)、視覺模擬量表(VAS)、水腫分級評分均較治療前改善(P＜0.01)，治療組的改善作用優于對照組(P＜0．05)。

2 針藥結合康復治療

廣義的針藥結合所結合的藥物已不僅僅指的是中藥，還包括西藥、中藥提取物、中成藥等，給藥途徑也不僅限于口服或外用，還包括靜脈給藥等。

黃思琴等［15］運用醋酸強的松龍配伍利多卡因進行穴位注射新肩三針的穴位(肱二頭肌長頭肌鍵、肩袖損傷點、肩峰下滑囊處的壓痛點)，配合上肢肩、肘、手部的主、被動活動，對照組單純針刺治療。治療組療效明顯優于對照組(P＜0．05)。陳小玲等［16］采用中藥、電針、康復訓練等措施綜合治療，并設西醫對照組對比。中藥采用化痰祛瘀、活血通絡組方，基本方如下:當歸、川芍、丹參、地龍、水蛭各10 g，雞血藤、伸筋草各30 g，橘紅、半夏各9 g，兼有風寒痹阻者加防風、細辛、羌活各10 g，患手腫甚者加僵蠶、姜黃、木瓜各10 g，肝陽上亢者加生石決明、生赭石各30 g。針灸選用肩髃、肩髎、肩前、曲池、外關、合谷、八邪等穴位交替使用，并選兩組穴位給予電針刺激，結合康復訓練。治療組總有效率為96．7%。

3 小結

雖然傳統針灸醫學與現代康復醫學產生的時代不同，起源的國度有異，但其之間的內在聯系及互補性使之結合在SHS的臨床治療中，并取得了可喜的成果。針灸既能疏通經絡氣血，減輕疼痛，又能較好地抑制交感神經的亢進活動，提高肩手泵血功能、癱瘓上肢的運動功能及日常生活能力;康復訓練使大腦接受外周傳入的信息和向外周傳出的沖動增多，整個大腦皮質的功能增強。針灸主要從整體和局部的角度對機體的機能系統予以調節，使其得以正常運行;康復訓練則從功能和實用的角度進行針對性的訓練和學習。通過針灸與康復訓練結合，可達到效果增強和維持的目的，其所發揮的綜合治療作用優于分別使用任何單一手段所發揮的效應。如果再能與現代藥物相結合，發揮藥物對針灸療效的輔助作用，通過多途徑干預，達到共同治療的作用，相信能有更好的治療效果。

［1］ 史術峰．循經遠端選穴配合運動療法治療肩手綜合征［J］．針灸臨床雜志，2012，28(5):18 －20

［2］ 廖華薇．作業療法合針灸治療肩手綜合征45例療效觀察［J］．上海針灸雜志，2006，25(3):9 －10

［3］ 于春梅，毛忠南．針刺配合手法康復治療肩手綜合征(I期)60例［J］．中醫外治雜志，2011，20(4):67 －68

［4］ 郭振強．針灸結合康復療法治療腦卒中后肩－手綜合征40例［J］．吉林中醫藥，2009，29(5):416 －417

［5］ 崔韶陽，李萬瑤．蜂針結合康復訓練對腦卒中后肩手綜合征患者的疼痛及運動功能影響［J］．中華中醫藥，2011，26(5):1126－1127

［6］ 李媛，陳美云．“纏指法”結合腕踝針治療腦卒中肩手綜合征的效果觀察［J］．中國當代醫藥，2009，16(21):168 －169

［7］ 賴明正．電針肩四穴為主治療中風后肩手綜合征的臨床研究［D］．廣州:廣州中醫藥大學，2010:31－48

［8］ 許益強，高兵兵，武娜．耳針治療卒中后肩手綜合征臨床療效分析［J］．中華中醫藥學刊，2009，27(5):1048 －1051

［9］ 農文軍．銀質針結合系統康復治療腦卒中后肩手綜合征的臨床研究［J］．廣西醫學，2011，33(1):39 －41

［10］ 王霞，王衛強．火針療法治療肩手綜合征43例［J］．光明中醫，2011，26(4):754 －755

［11］ 楊娟，段權．火針治療中風后早期肩手綜合征療效觀察［J］．中華中醫藥雜志，2011，26(5):967 －968

［12］ 李莉，姚嵐．平衡針配合運動療法治療中風后肩手綜合征療效觀察［J］．上海針灸雜志，2011，30(9):607 －608

［13］ 阮傳亮．三棱針點刺放血結合纏指法治療肩手綜合征54例［J］．四川中醫，2001，19(1):67 －68

［14］ 聶文彬，趙宏．溫通三焦法配合康復訓練治療肩手綜合征臨床觀察［J］．上海針灸雜志，2011，30(4):217 －218

［15］ 黃思琴，李常度．新肩三針穴位注射為主治療肩手綜合征的臨床研究［J］．上海針灸雜志，2007，26(12):9 －10

［16］ 陳小玲，郝竹玲，賀冠軍．中藥針灸康復訓練等治療腦血管病并發肩手綜合征30 例［J］．陜西中醫，2010，31(10):1339－1340