針灸治療頭痛臨床研究統計設計述評

錢俐俐，范剛啟

(1．南京中醫藥大學第二臨床醫學院，江蘇南京210046;2．南京中醫藥大學第三附屬醫院，江蘇南京210001)

頭痛是目前全球性疾病之一，藥物治療占主導地位，但因其不良反應，很多患者寧愿忍受頭痛的痛苦及對日常生活的影響，也不接受藥物治療，這種現象在國外越發普遍［1］。取而代之的各種非藥物療法不斷出現，其中“針灸療法”頗受歡迎，廣泛應用于國內外，尤其是1998年國際頭痛協會對針灸治療頭痛有效達成一致后，針灸在國外成為一種切實可行的治療頭痛的方法［2］。

為準確評價針灸治療頭痛療效，將循證醫學與針灸醫學有效結合起來，是今后研究的必然選擇。隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)是目前國際公認的檢驗、評價臨床療效的金標準。筆者通過閱讀近10年國內外有關針灸治療頭痛的文獻，對其統計設計(主要是針對RCT設計)進行總結并淺要述評如下。

1 統計設計

1．1 基本資料

受試者的來源，國內大多是來醫院就診的患者，而國外大部分通過報紙［3，4］或寄信方式［5］。基線資料中診斷標準，國內外多數采用國際頭痛協會制定的標準，參考年代有 1988［5，6］、1998［7］、2004［8］年。但相當數量的文獻，選擇行業標準或自制標準［9，10］。另外，基線的確定多數文獻以治療前各組年齡、性別、病程等統計無差異為前提，少數研究［3，4－11］把入選后 4 周內未接受治療的頭痛日記作為基線，以便與治療后進行比較。

1．2 隨機分組

國內針灸治療頭痛文獻，RCT設計較少，有的僅有“隨機”、“隨機分組”字樣，并沒有具體方法;而國外大部分文獻都明確指出是RCT研究，且對隨機分組的方法進行具體說明。分組法國外多通過電腦、隨機數字表或電話形式隨機分組，由專人負責，針灸醫師和受試者都不知情，即“分配隱藏”，這種方法在國內也有人使用［12］。Vickers AJ等［5］分組遵循“最小隨機化”原則，即按照年齡、性別、頭痛類型、病程等分組，使各組基線基本一致。

1．3 盲法

因針灸療法的特殊性，很難做到操作者盲，多數為單盲，即“受試者盲”。嚴謹的科研設計還需做到數據 操作者盲［13］。由于文化背景的差異性，國內針灸治療頭痛的研究，極少數研究使用盲法［11］，國外則較為普遍，尤其是“單盲”，Linde K 等［3］、Melchart D 等［4］在試驗開始之前，告知受試者“治療的組別不同，針刺方法可能有異，但臨床上都有療效”，盡管如此，盲法仍不滿意。

1．4 對照組的選擇

目前針灸臨床研究中對照方法多種多樣，介于針灸的自身特點，如何正確選擇對照法仍是當今學術界一大難題。筆者就針灸治療頭痛的幾種國內外常見對照方法歸納如下。

1．4．1 針灸安慰對照 張宏偉等［14］指出常用的針灸安慰對照有針刺部位(非穴位/非治療穴位)、針刺深度(穴位/非穴位淺刺法)、是否需要輔助工具(非刺入法的安慰針具及模擬皮表電刺激等)。國內外學者以此為基礎，不斷尋找更適合針灸安慰對照的方法，以提高針灸科研質量。筆者認為設立針灸安慰對照目的主要在于評價針灸的特異性(穴位、刺法、工具等)和療效的差異。不過，所謂的“安慰對照”的對照內容，如非穴位點、刺法中的淺刺法、非刺入法安慰針具等，是否真的僅具有“安慰”作用，而無治療效應(療效)，近年來爭議較大，并已造成一定的混亂。近幾年國際上發表的一些針灸治療頭痛的大型臨床研究［3．15，16］，將針感很弱的淺刺法(所謂“用最小刺激量，針刺皮膚表淺層經穴或非經穴”)作為安慰針刺，與常規針刺法進行療效比較，進而得出“常規針刺與安慰針刺(淺刺)療效無差異”的結論。其實，這些看似無效的安慰針刺法(淺刺法)，針刺鎮痛效應絲毫不遜色于常規針刺方法［17］。只是他們［3，15，16］在進行針灸安慰對照研究設計時，不知道或無法求證淺刺治痛的療效而已，得出兩者無差異的結論也就不足為怪［18］。

驗證針灸療效的特異性，可以用“安慰針的穴位非針刺法”作為對照，具有代表性的有牙簽代替針灸針［19］和 Streitberger安慰針具［20］，但牙簽壓迫感覺與針刺刺激感覺明顯不同，很難達到安慰效果;Streitbergerps安慰針具更適合初次接受針灸治療患者，黃梅芳等［21］對其進行了可靠性試驗調查。證明穴位的功效可選用“非穴位或非治療穴位”對照，“非穴位”即穴位旁開點，但事實上很難找到所謂的“無效穴”，況且還存在阿是穴，因此臨床選擇“非穴位”對照有一定難度［22］。“非治療穴位”即與病癥無關的腧穴，劉慧林等［23］制定了“非頭痛相關穴”作為對照，評價針刺穴位的特異性，這一對照方法國外也有應用［24］。

1．4．2 標準對照 標準對照即采用被國際公認的標準治療方案作為對比，無論從倫理學還是臨床實際中，都是切實可行的方法。此對照一般選用西藥，比較針灸與西藥的療效差異、經濟效應、副作用等。如對偏頭痛發作期可選用非甾體類消炎鎮痛藥或偏頭痛特異性止痛藥曲布坦類制劑;偏頭痛預防用藥多選用“西比靈”，但預防用藥可供的選擇很多，應根據相應的適應癥準確選擇。

1．4．3 等待或延后對照 這一對照方法已用于國外臨床研究［3，4］，國內目前尚無人使用。該對照法即治療組和對照組同時接受療效評價，但對照組在等待期(或稱洗脫期)達到以后再接受與治療組同樣的治療，從而排除疾病的自愈效應，急性疾病不適合此種對照。使用該種對照要求專員與受試者進行良好溝通，避免因受試者的不配合而影響試驗的完成。Linde K等［3］指出這種對照脫落病例較多，原因在于他們對自己晚接受治療不滿意，中途選擇接受其他治療，因此該對照法無法設盲，不能排除受試者的心理作用對結果產生的影響，最終可能會出現假陽性結果。

1．4．4 復合對照 復合對照又稱“雙模擬對照”，與藥物試驗的“雙盲雙模擬”類似，現國內外都有運用。王新卷等［25］歸納出兩種復合對照方法:①實現與針刺不同的對照方法的盲法，治療組:針刺+安慰藥，對照組:安慰針+藥物，這種對照法適用于比較兩種方法特異性治療效果，如張琰等［26］運用此設計方法評價針刺預防性治療無先兆型偏頭痛的療效及對患者生存質量的影響，保證了兩組患者心理效應的齊同，有效地提高了依從性;②實現理想的安慰針效果，治療組:穴位真針刺+非穴位安慰針非針刺，對照組:穴位安慰針非針刺+非穴位真針刺，這種對照法適用于對比針灸的非特異性作用，如Gabriel Stux等［27］運用此方法研究針灸治療牙痛，兩組在外觀上很相近，針感上提高了真實感，進而提高盲法效果。這兩種方法中每組的針刺手法都要完全相同，對于初次接受針灸者較為適用，可以最大程度地蒙蔽患者［22］，但對那些曾經受過針刺治療的患者達到盲法有一定難度。

1．4．5 空白對照 此種對照方法即治療組采用針灸治療，對照組不采用任何治療，在相同的醫療環境下，此種設計可以很好地排除心理因素導致的止痛效果，同時可以考察疾病的自愈能力。但考慮到倫理因素，該種方法現已很少使用。

1．4．6 其他對照 主要為“不同療法對照”，如“特殊針刺(透刺、圍刺、排刺等)與傳統針刺或西藥對照”、“傳統針刺配合其他方法(推拿、艾灸、藥物、刺絡放血等)與傳統針刺或西藥對照”等等。目前在針灸臨床研究中使用較多，但這些對照并未得到完全認可，采用這些對照設計欠妥。

2 述評

為系統評價針灸治療頭痛療效，循證醫學的理論 方法已逐步應用于針灸治療頭痛研究領域。盡管如此，在臨床設計上還存在諸多不足:①基本資料設計不完善。多數研究未說明樣本資料的來源，而且樣本含量偏少，有的甚至只有二三十例，有研究設計［11］運用公式計算最小樣本含量，避免因樣本含量的不足影響試驗的完成。診斷標準、納入標準、排除標準等不統一，致使基線的確定不明確。系統研究應含有納入、排除和脫落標準，更完善的設計還應寫明剔除、中止標準［8］或試驗定位標準［28］，國外文獻多用圖表詳細列出［3－5，15，16］，這樣讓讀者更清楚樣本的分配。今后可以對每組的性別、年齡、病程、頭痛類型、頭痛程度、持續時間等填寫問卷(入組后4周未接受任何治療)，確保各組基線無差異。根據相關條件及研究要求，是選用國際診斷標準，還是選用國內行業標準，目前無人進行系統研究，建議應進行相關的對比研究。②隨機法、盲法欠缺。高小梅等［29］、張琰等［30］、楊春艷等［31］對針灸治療偏頭痛的文獻研究進行了質量評價，總體說來入選的高質量(符合RCT)文獻以國外居多，國內文獻中隨機法、盲法、分配隱藏重視不夠;張璐等［32］對國內針灸治療頭痛文獻進行質量評價，入選的13篇文獻都屬低質量文獻，均未提及盲法，只有2篇描述了具體的隨機方法，這些都說明了國內研究設計循證醫學思想的缺乏。③對照組的選擇不一。如上所述，針灸對照方法有針灸安慰對照、標準對照、等待或延后對照、復合對照、空白對照及其他對照等，這幾種對照方法中，國內多選用標準對照和其他對照，而有些對照組的選擇并沒有得到世界公認，不具有代表性，也不符合RCT要求;相反國外選用的對照都以RCT為前提，對針灸效果進行評價。因此評價針灸療效，要選擇確實有效的治療方法作為對照，只有這樣最后的試驗結果才有意義［33］。對于這幾種對照，筆者更傾向于針灸安慰對照和復合對照，尤其是復合對照，該對照包含了針灸安慰對照或標準對照，且可以較大程度地實施盲法，減少偏倚。在復合對照中，為“實現理想的安慰針效果”而設計的“治療組:穴位真針刺+非穴位安慰針非針刺，對照組:穴位安慰針非針刺+非穴位真針刺”中，筆者認為可以把“非穴位”換成“非治療相關穴”，因前者比后者更難找到。隨著研究的深入，可以不斷發現“非治療相關穴”，最終形成一套固定的“非治療相關穴”標準，運用于針灸對照試驗中。④療效評價標準不統一，影響統計設計。多數研究側重頭痛本身評價，忽視了頭痛給患者帶來的頭痛以外的不利影響，可對其心理和生活質量進行評價，結合頭痛本身的評價結果，綜合分析療效［34］。

3 展望

針灸治療頭痛的臨床研究是針灸和頭痛領域研究的重點工程，注重針灸治療頭痛研究設計中的統計設計問題，根據頭痛及針灸學特點，結合其專業設計問題，進行針灸治療頭痛的循證醫學研究，研究結論將更加科學可信，可為臨床提供高級別的證據，進而更好地服務于頭痛患者。

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