非酒精脂肪性肝病的基礎(chǔ)診療

劉淑華

（吉林省前郭縣達(dá)里巴鄉(xiāng)衛(wèi)生院，吉林 松原 138000）

非酒精脂肪性肝病的基礎(chǔ)診療

劉淑華

（吉林省前郭縣達(dá)里巴鄉(xiāng)衛(wèi)生院，吉林 松原 138000）

非酒精脂肪性；肝病；基礎(chǔ)診療

近些年來(lái)，隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及我國(guó)生活水平的不斷改善，肥胖人群的迅速擴(kuò)大，酒精性肝病和非酒精性肝病已經(jīng)成為我國(guó)十分重要的公共衛(wèi)生課題[1，2]。而非酒精性脂肪性肝病（Nonalcholic fatty liver disease NAFLD）更是代謝綜合征的一個(gè)重要組成部分。非酒精性脂肪性肝病基本疾病譜有兩種：非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcohlic steatohepatitism，NASH）和非酒精性脂肪性肝（nonalcohlic fatty liver，NAFL）。

1 非酒精性脂肪性肝病的流行病學(xué)特征

非酒精性脂肪性肝病是全球分布的慢性肝病之一。在亞洲，大約15%～30%的成年人患有非酒精性脂肪性肝病[3，4]。在日本及美國(guó)成人中非酒精性脂肪性肝病分別占嗜酒者的14%和23%，是肝功能損害的常見(jiàn)原因。非酒精性脂肪性肝病可發(fā)生于包括兒童的任何年齡段且發(fā)病率無(wú)明顯差異。非酒精性脂肪性肝病的危險(xiǎn)因素包括肥胖、糖代謝紊亂，高血壓、血脂異常等。非酒精性脂肪性肝病患者40%～100%有肥胖癥。在73個(gè)不伴隨糖尿病史非酒精性脂肪性肝病患者里，分別進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，糖耐量異常以及糖尿病的發(fā)現(xiàn)率為33%和29%。

2 非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生機(jī)制

非酒精性脂肪性肝病的典型特征是肝臟脂肪積聚。三酰甘油（triglycerides，TG）是非酒精性脂肪性肝病患者肝臟內(nèi)蓄積的主要脂質(zhì)，目前認(rèn)為是其合成與轉(zhuǎn)化失衡的結(jié)果。游離脂肪酸是脂肪通過(guò)脂解而生成，然后經(jīng)門(mén)靜脈將脂肪酸輸送到肝臟從而促進(jìn)脂肪了性肝病的發(fā)生，目前大多數(shù)學(xué)說(shuō)認(rèn)為沉積于線粒體部分的游離脂肪酸和膽固醇是攻擊性脂質(zhì)，可能導(dǎo)致肝臟損傷以及活性氧（reactive oxygen species，ROS）的形成。氧化應(yīng)激產(chǎn)物的生物學(xué)效應(yīng)發(fā)揮機(jī)制包括對(duì)氧化還原敏感性基因的表達(dá)變化、DNA的氧化損傷、脂質(zhì)過(guò)氧化對(duì)細(xì)胞器膜的直接損傷、線粒體DNA缺失。以上這些基因表達(dá)的改變可能對(duì)細(xì)胞功能的多個(gè)方面產(chǎn)生影響，即可能導(dǎo)致細(xì)胞適應(yīng)性變化，也可能甚至導(dǎo)致死亡。有研究表明，膽固醇升高同時(shí)伴有調(diào)節(jié)膽固醇合成的一個(gè)關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白Ⅱ的升高，在非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝中分別升高7倍和3倍；甾醇合成急性期調(diào)節(jié)蛋白是位于線粒體外膜上一種多肽，可以把膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體內(nèi)膜。甾醇合成急性期調(diào)節(jié)蛋白mRNA在NASH中升高15倍，在非酒精性脂肪性肝中升高7倍，其中非酒精性脂肪性肝炎患者游離膽固醇的升高與膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白Ⅱ的誘導(dǎo)相關(guān)。

3 非酒精脂肪性肝病的鑒別診斷

必須指出首先應(yīng)排除酒精性肝病、藥物與中毒性肝病、病毒性肝病、自身免疫性肝病及先天性代謝性肝病等肝病。目前由于缺少特異性臨床表現(xiàn)和特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，酒精性肝病和非酒精脂肪性肝病的診斷主要根據(jù)飲酒史和肥胖、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)。當(dāng)然，肝臟穿刺活檢仍然是酒精性肝病和非酒精脂肪性肝病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但是不是所有患者都可以接受肝臟穿刺活檢這種侵入性檢查的。另外，通過(guò)針吸肝臟活檢方法所取得的肝臟組織也只有整個(gè)肝臟的一小部分，所以很可能會(huì)存在抽樣偏差。用于鑒別診斷酒精性肝病和非酒精脂肪性肝病臨床上仍然持謹(jǐn)慎態(tài)度。因此在非酒精性脂肪性肝炎和肝纖維化的早期診斷中，發(fā)展生物標(biāo)記和圖像為基礎(chǔ)的瞬時(shí)彈性成像的非侵入性肝損傷檢測(cè)的益處很大。

4 非酒精脂肪性肝病的治療

4.1 飲食控制：有研究顯示非酒精脂肪性肝病患者具有高脂肪和高碳水化合物攝入量以及較高的果糖攝取并增加肝臟果糖激酶的表達(dá)。試驗(yàn)研究證明果糖注射導(dǎo)致肝ATP耗竭。低碳水化合物以及低脂肪的飲食不但能使體重下降而且顯著降低血清ALT以及改善胰島素抵抗。而肥胖和非酒精性脂肪性肝炎的患者，從ATP耗竭恢復(fù)過(guò)來(lái)的肝臟細(xì)胞則明顯受損。

4.2 有氧運(yùn)動(dòng)：Kugelmas等通過(guò)多項(xiàng)觀察研究提示：對(duì)于非酒精脂肪性肝病患者的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)可通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)得以顯著改善。不過(guò)，目前還很少有關(guān)有氧運(yùn)動(dòng)并以肝病改變?yōu)榻K點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。另外有研究表明，隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中將19例肥胖測(cè)試者分為有氧自行車(chē)運(yùn)動(dòng)組以及常規(guī)治療組，應(yīng)用磁共振波譜檢查一個(gè)月時(shí)間后測(cè)試者體內(nèi)的三酰甘油含量及內(nèi)臟脂肪含量。測(cè)試結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)組受試者肝內(nèi)三酰甘油含量及內(nèi)臟脂肪含量顯著減少。這種強(qiáng)調(diào)了針對(duì)非酒精脂肪性肝病患者有氧運(yùn)動(dòng)，可以在較短的時(shí)間內(nèi)減少脂肪性肝病的發(fā)生機(jī)進(jìn)展。

4.3 藥物治療：胰島素增敏劑似乎是對(duì)非酒精性脂肪性肝炎最有前途的治療藥物。提高細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用而發(fā)揮降低血糖的療效是通過(guò)增加組織對(duì)胰島素敏感性來(lái)實(shí)現(xiàn)的，可以使糖化血紅蛋白(HbAlc)水平明顯降低。二甲雙胍能刺激人體細(xì)胞內(nèi)的胰島素受體1的酪氨酸酶活性，從而有效地改善了胰島素受體與胰島素的結(jié)合能力。同時(shí)能顯著增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感度，進(jìn)而為非酒精脂肪性肝病治療提供幫助。另一組326例為期36周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，受試者均為血脂異常患者和慢性肝病患者，他們隨機(jī)接受每日普伐他汀80毫克治療或安慰劑治療，研究發(fā)現(xiàn)人群非酒精脂肪性肝病的患病率為64%，普伐他汀能夠顯著降低膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，和總膽固醇的水平。

4.4 外科治療：隨著各種減肥手術(shù)的不斷發(fā)展和完善，目前明顯的術(shù)后肝衰竭以及肝臟損傷已經(jīng)不常見(jiàn)。因而，對(duì)于病態(tài)肥胖患者，減肥手術(shù)是減肥最有效的方法。

[1]厲有名,陳衛(wèi)星,虞朝輝,等.浙江省酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查概況[J].中華肝臟病學(xué)雜, 2003,11(11):647-649.

[2]范建高,朱軍,李新建,等.上海市成年人脂肪肝患病率及其危險(xiǎn)因素流行病學(xué)調(diào)查[J].中華肝臟病學(xué)雜志,2005,13(2):83-88.

[3]Fan JG,Zhu J,LiXJ,et al.Prevalence of and risk factors for fatty liver in a general population of Shangha,China[J].J Hepatol,2005, 43(3):508-514.

[4]Amarapurkar DN,Hashimoto E,Lesmana LA,et al. How common is non-alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacific region and are there local differences?[J].JGastroenterol Hepatol,2007,22(6):788-793.

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