鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏方法的探討

李忠華 張 肖

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院，福建 泉州 362000）

鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏方法的探討

李忠華 張 肖

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院，福建 泉州 362000）

目的 探討鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術的適應證和療效。方法 對17例腦脊液鼻漏患者，全麻鼻內鏡下行腦脊液鼻漏修補術。結果 17例患者，隨訪0.5～4年，均治愈。結論 腦脊液鼻漏經鼻內窺鏡修補損傷小，成功率高，并發癥少，患者恢復快，值得臨床推廣。

腦脊液鼻漏；鼻內鏡術；外科手術

腦脊液鼻漏是顱底骨質、硬腦膜和蛛網膜出現破損，導致蛛網膜下腔和鼻竇的不正常交通。造成腦脊液鼻漏的原因有外傷、鼻內鏡手術不當，還有少數為特發性。因其可導致顱內感染、顱內積氣等嚴重并發癥，具有潛在生命危險，臨床上應進行積極的外科處理。保守治療無效者，以往采用顱內法修補，此術式創傷大、并發癥多。隨著鼻內鏡技術的廣泛應用，鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術已經成為腦脊液鼻漏治療的首選方法。我院自2004年1月至2012年7月共收治腦脊液鼻漏17例，通過對這些患者進行回顧性分析，探討其診斷、治療方法和預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男10例，女7例，年齡2～43歲，病程1～6個月。病因：外傷性7例，醫源性8例，自發性2例。其中并腦積氣1例，反復顱內感染2例。所有病例均為保守治療半個月以上無效后手術，術前均行鼻竇冠狀位和水平位CT掃描及MRI檢查，術前鼻內鏡詳細查找腦脊液來源，其中瘺口位置在篩頂7例，蝶竇5例，額竇2例，所有病例均有單側鼻腔清水樣物流出。頭低位和壓迫雙側頸內靜脈時清水樣物增多。腦脊液生化和常規檢測證實為腦脊液。

1.2 手術方法

我們選用鼻內鏡（0度，30度，70度）及Storz鼻竇手術器械、美敦力電動吸切器。所有患者術前3d應用容易透過血一腦屏障的抗生素。全麻氣管內插管，用2%碘伏消毒鼻腔。用腎上腺素棉片充分收縮鼻腔，根據術前定位開放相應鼻竇，篩頂及額竇來源者按Messerklinger術式、蝶竇來源者采用Wigand術式。據腦脊液來源方向尋找瘺口，找到瘺口后擴大漏孔口，根據具體情況清除瘺口肉芽、刮除其周圍竇腔黏膜、擴大骨孔、并用雙極電凝充分止血，用單極電刀在漏口形成一新鮮創面。嗅裂處鼻漏者直接向上反轉鼻中隔帶蒂黏軟骨膜瓣（或黏骨膜瓣）進行修復，而瘺口位于前篩頂處者，由于中鼻甲上端與顱底附著處會遮擋修復材料，因此先將中鼻甲前上端穹隆處向后楔形切除部分。如果瘺孔位于后篩頂，可以切除部分上鼻甲，使修復材料經上鼻道穿過覆蓋于瘺口處。對于裂縫性缺損直接采用黏軟骨膜瓣（或黏骨膜瓣）覆蓋于缺損處。對于瘺孔較大者，取顳肌及顳肌筋膜；將搗碎肌肉填入漏孔，筋膜，黏膜分別平鋪其上，使用生物膠，表面放置浸有抗生素的明膠海綿，再壓碘仿紗條（三明治法）固定。較大面積（如＞30mm）顱底缺損支撐力不夠，應加用骨片或鈦合金。術后7～10d用易透過血一腦屏障的抗生素預防感染，25%甘露醇250mL，1次/d，降低顱內壓，絕對半臥位臥床休息5～7d，低鹽飲食，勿擤鼻，注意防止便秘。術后10d抽出碘仿紗條。注意觀察患者的生命體征及有無并發癥發生。

2 結 果

17例患者在鼻內窺鏡下行腦脊液鼻漏修補術均一次成功，全部治愈。術后隨訪0.5～4年均未見腦脊液鼻漏復發，未出現任何并發癥，治愈率為100%。

3 討 論

腦脊液經破裂或缺損的蛛網膜、硬腦膜和顱底骨板流入鼻腔或鼻竇，再經前鼻孔或鼻咽部流出，稱為腦脊液鼻漏（cerebrospinal rhinorrhea）。根據其發生原因可分為外傷性腦脊液鼻漏及自發性腦脊液鼻漏。其中：①外傷性腦脊液鼻漏：90%為外傷性，30～50歲男性多見，主要原因為嚴重頭部外傷，包括鼻竇和顱底手術創傷；腦脊液漏入鼻內途徑有額竇、篩板、蝶竇、蝶鞍或顳骨中耳經咽鼓管至鼻腔。②自發性腦脊液鼻漏：40歲女性多見，多在咳嗽、噴嚏、大便或高度緊張后突然出現。主要原因為顱內腫瘤或腦水腫所致顱內高壓，少數為先天缺損所致。腦脊液通過薄弱或潛在通路（一般是篩板或蝶竇外側隱窩）漏出。腦脊液鼻漏帶來的嚴重威脅是并發腦膜炎。腦脊液鼻漏的主要表現為:單側鼻腔有清水樣物流出，頭低位和壓迫雙側頸內靜脈時清水樣物增多。

診斷措施包括：①定性診斷：有外傷或相應部位的手術史（少數原因不明），鼻腔、外耳道或手術切口部位有清水樣或血性液體流出，因顱內壓降低，患者可有頭痛、惡心、嘔吐等不適，繼發顱內感染時出現發熱、頸項疼痛和腦膜刺激征。必要時使用“激發性鼻溢液試驗”證明：壓迫雙側頸內靜脈3 min以上，或囑患者做Valsalva動作，通過增高顱內壓而誘發腦脊液漏的發生。當漏出液混有血液時，將流出液滴在紗布或棉紙上，血跡的外緣出現無色液體擴散，呈現出典型的靶征。②定位診斷：冠狀位CT可發現蝶竇、額竇或篩竇的骨質缺損，顱內積氣和鼻竇內液體積聚。漏口無法明確時，可采用高分辨CT結合三維重建、磁共振腦池造影、CT腦池造影等檢查。少數患者各種檢查均難以發現漏口部位，需要鼻內鏡檢查明確。冠狀CT發現骨質缺損且鼻竇內積液，可以診斷腦脊液漏。高分辨率CT掃描結合三維重建，使顱底骨折和顱骨缺口的位置和大小顯示更清晰。CT腦池造影，通過蛛網膜下腔穿刺腦脊液置換法向蛛網膜下腔注入300mg/mL碘海醇10mL，膝胸臥位20min，行頭顱CT掃描，?？砂l現腦脊液漏口。磁共振腦池造影是一種無創的腦池造影方法，腦脊液漏時可發現蛛網膜下腔腦脊液高信號影與鼻竇及鼻腔高信號影之間有線狀高信號影相連，定位的靈敏性、準確性和特異性均較高，缺點是無法顯示骨質，必要時可與CT檢查相結合[1,2]。腦脊液鼻漏患者鼻腔分泌物符合腦脊液常規和生化檢查特點。近來應用免疫固定電泳技術檢測漏液中R2一載鐵蛋白、R一示蹤蛋白準確度和特異度很高。上世紀九十年代初Lloys和Roithmann描述了鼻竇冠狀位高分辨率CT檢查能夠清楚顯示前顱底是否缺損，缺損的大小和部位、各鼻竇情況及顱內腦膜情況。對于有腦脊液鼻漏癥狀，通過鼻內鏡和CT，MRI等沒有發現瘺口者，可用熒光法檢測腦脊液鼻漏的瘺口位置。腦脊液鼻漏注意要與變應性鼻炎、鼻竇炎、化膿性腦膜炎、假性腦脊液鼻漏等相鑒別。

大多數腦脊液漏經體位休息可獲治愈。對于腦脊液鼻漏，首先應嚴格臥床休息，頭部抬高30°，臥向患側。保持鼻腔和耳道的通暢，禁止堵塞，傷口或手術切口漏時，傷口敷料應經常更換，以免局部細菌滋長，逆行入顱造成顱內感染?？墒褂妹撍袄騽?，如甘露醇、呋噻米、氫氯噻嗪，降低顱內壓，或服用乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，爭取時間使肉芽組織封閉漏管。應叮囑患者盡量減少引起顱內壓升高的動作，如用力屏氣、咳嗽、擤鼻、用力排便等，可相應給予鎮咳、通便藥物對癥治療。多數腦脊液漏24h內即明顯減輕，24h內單純體位和藥物治療不能消除或明顯減輕者，即應考慮腦脊液外引流，主要包括腰大池引流和腦室外引流。顱內感染是腦脊液鼻漏最常見和最危險的并發癥，嚴重的顱內感染是腦脊液漏患者死亡的首要原因，創傷后和手術后腦脊液鼻漏繼發腦膜炎的發生率分別為25%和20%，預防性使用抗生素可將顱內感染的危險減低至10%左右[3]，主張聯合抗革蘭陽性菌和抗革蘭陰性菌譜抗生素，足量足程使用，三代頭孢由于可以透過血腦屏障，被作為首選。

經保守治療14d以上仍然無法控制的腦脊液漏，需要手術治療。合并顱內感染者，當患者一般情況允許，急性感染得到控制后，也應爭取及早行手術治療。遲發性漏是指發生在損傷后數周或數月的腦脊液漏，遲發性漏發生的原因可能是受傷當時骨折處硬腦膜未破，但在長期的腦脊液搏動的沖擊下，硬膜和蛛網膜逐漸疝入骨折縫隙，最終破裂發生腦脊液漏[4]。漏口局部常常形成肉芽組織并有感染，因此較頑固，更易繼發顱內感染，保守治療多難治愈，手術是首要選擇。

以往多使用開顱手術，開顱手術的優點是顯露范圍廣，能夠充分探查手術區域，缺點是創傷較大，并發癥多，可能造成嗅覺、聽力喪失等。鼻內鏡下腦脊液修補術具有手術創傷小，可減少住院時間，利于患者恢復，可以達到直視手術難以達到的“死角”，但顯露范圍有限，要嚴格掌握適應癥，鼻內鏡下可以直視篩頂、篩板、蝶竇，所以篩頂、篩板和蝶竇區域的腦脊液鼻漏最適合選擇鼻內鏡下手術，但大面積的硬腦膜缺損則不適合作此手術。鼻內窺鏡下腦脊液鼻漏修補術成功的關鍵:一是瘺口均應在其周邊的黏膜、骨質以及腦膜緣搔刮形成新鮮創面，這是瘺口生長愈合的基礎，二是修補材料一定要與瘺口周邊創緣充分接觸密實。較小的穿孔可以直接用鉤突、中鼻甲游離黏膜瓣或顳肌筋膜采用外貼法修補。較大的穿孔可以在穿孔處的顱底骨和硬腦膜之間放置適當大小的骨片做夾層后，再用上述黏膜瓣或筋膜外貼修補。也有報道用自體脂肪采用“浴缸塞”法填入瘺孔固定后，再采用游離黏膜瓣或筋膜外貼修補。但是游離的黏膜瓣或筋膜缺乏足夠的血供，有可能導致術后局部移植黏膜和筋膜壞死，導致腦脊液鼻漏復發。因此采用血供豐富且和缺損部位組織來源相同而供區部位缺損黏膜又能夠快速修復的材料對于修補腦脊液鼻漏的成敗具有至關重要的作用。

鼻中隔黏膜血供豐富，包括篩前動脈、篩后動脈、鼻后中隔動脈、腭大動脈和上唇動脈的中隔支。采用鼻中隔局部帶蒂黏膜瓣轉瓣修補缺損處，具有以下優點：①可以根據前顱底腦脊液鼻漏的不同位置和大小就近選擇鼻中隔黏骨膜（黏軟骨膜）并制作相應大小的帶蒂組織瓣，在鼻內鏡下取材方便，組織瓣蒂部具有較大的靈活性：②骨膜或軟骨膜增加了黏膜的韌性：③由于帶蒂組織瓣具有足夠的血供來源，確保了組織具有很高的成活性和再生性，同時也為缺損處植入的骨或軟骨組織提供了滋養血供；帶蒂黏膜瓣本身具有分泌功能，也能夠起到局部濕化作用；局部放置的硅膠片也可以起到保濕的作用。

鼻內窺鏡下腦脊液鼻漏修補術術野清晰，最大限度地保留了嗅功能，操作精確，損傷小，不損傷腦組織，視角廣，并發癥少，可避免傳統開顱手術的創傷及術后并發癥，治愈率高。本組總治愈率100%。

總之，熟練的內鏡操作技術及相關的解剖學知識，完善的影像學檢查是手術成功的重要保證，圍術期的處理也非常重要，結合合適的病例選擇，腦脊液鼻漏的鼻內鏡下修補成功率非常高，損傷很小，患者恢復快，并發癥少。鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術在我國經過十多年的實踐，證明是外傷性腦脊液鼻漏經過保守治療無效時的首選治療措施。

[1] 鮮軍舫,王振常,粱熙虹,等.MR腦池造影術在診斷腦脊液鼻漏中的價值.中華放射學雜志,2005,39(8):831-835.

[2] GoelG,Ravishankar S,Jayakumar PN,et a1.Intrathecal gadolinium—enhanced magnetic resonance cisternography in cerebrospinal fluid rhinorrhea:road ahead?JNeurotrauma,2007,2 4(10):1570-1575.

[3] 王任直.施米德克斯威特神經外科手術學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2003:153-166.

[4] 陳亮,周良輔.腦脊液鼻漏的診斷和治療[M].中國臨床神經外科雜志,2002,12(7):381-384.

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1671-8194（2013）22-0113-03