20例十二指腸損傷患者診治的臨床分析

周大成劉敘文

（1吉林省白山市江源區人民醫院，吉林 白山 134700；2吉林省白山市中醫院，吉林 白山 134300）

20例十二指腸損傷患者診治的臨床分析

周大成1劉敘文2

（1吉林省白山市江源區人民醫院，吉林 白山 134700；2吉林省白山市中醫院，吉林 白山 134300）

十二指腸損傷；診治；療效

十二指腸損傷是臨床少見的一種嚴重的腹內空腔臟器損傷，占腹內臟器傷的3%～5%左右。正常情況下，十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰，解剖上的特殊性決定了十二指腸損傷類型不同，臨床表現輕重不一，多合并其他臟器的損傷，診斷及處理困難，死亡率和手術后腸瘺、感染、出血等并發癥發生率都高。延誤診斷，病死率明顯增高，應予警惕。為此，將筆者診治的20例十二指腸損傷患者情況報道如下，以指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例十二指腸損傷患者中，男性15例，女性5例，男性多于女性；年齡介于8～63歲之間，平均年齡30.5歲；損傷原因按從高到低排列依次為車禍傷15例，擠壓傷和墜落傷各2例，石塊擊傷1例；從損傷類型看，單純性損傷5例，其余為復合傷，包括胃腸損傷、腹膜后血腫和肝臟損傷各3例，脾臟損傷和肝脾損傷各2例，1例胰腺損傷，1例肋骨骨折、肝脾損傷、腹膜后血腫和脾臟損傷，1例肋骨骨折、左側股骨干骨折。

1.2 臨床表現和輔助檢查結果

本組患者均出現腹痛，但程度各不相同，腹膜刺激征陽性，行腹腔穿刺。8例患者抽出不凝血、3例患者混濁液體。X線檢查5例患者見膈下游離氣體，B超15例患者有腹腔積液征，CT檢查5例患者見十二指腸腔外積氣、積液。

1.3 手術方法

20例患者中，按照從多到少，手術方法分別為：行單純修補+胃造瘺空腸造瘺術者13例，行十二指腸破口與空腸Roux-en-Y吻合術者4例，行胃竇切除胃空腸吻合術者2例，行Cogbill改良十二指腸憩室化再簡化手術者1例。對癥處理合并其他臟器損傷者。

2 結 果

術前5例患者經CT檢查確診，15例患者經剖腹探查中確診。其中，10例患者右側橫結腸系膜根部黃染，2例患者十二指腸球部損傷，1例患者十二指腸旁后腹膜積氣、黃染。

5例患者術后出現腸瘺，經腹腔引流管持續引流，空腸營養管腸內營養，于術后37～106d愈合。患者因肋骨骨折、肝脾破裂、小腸系膜根部及橫結腸系膜根部血腫死亡1例。

3 討 論

3.1 術前診斷

十二指腸損傷發生率低，常合并其他臟器損傷，大部分位于腹膜外，早期無明顯體征，故術前診斷相當困難。其診斷依據包括：①外傷史，上腹，下胸或腰背部外傷史。②腹痛或腰背劇痛。③腹膜刺激征。④內出血或出血性休克。⑤腹腔穿刺或灌洗可得陽性結果。⑥X線胸腹部平片，可見腹腔內游離氣體或腹膜后氣影。

筆者認為，有利于術前早期診斷十二指腸損傷的因素包括：①凡有腹部嚴重鈍性損傷，尤其是前后擠壓傷，應警惕十二指腸損傷的可能。應動態觀察腹部癥狀和體征，特別是腹膜后十二指腸損傷，臨床癥狀出現慢，應反復多次進行腹部檢查，方可及時作出診斷。②輔助檢查的正確應用。在確診十二指腸損傷時，CT明顯優于X線。本組術前5例患者經CT檢查確診。

3.2 輔助檢查與術中探查

①一般十二指腸損傷應以檢查框限“A”檢查專案為主多可確診；②必要時也可選用檢查框限“B”，可進一步確診十二指腸損傷。又因十二指損傷約29%伴有胰腺損傷，疑有胰腺合并癥時，血、尿及腹穿和灌洗液淀粉酶的測定，具有識別的意義；③對單純十二指的損傷，檢查框限“C”的診斷幫助不大，如果為確定有無合胰、肝等實質性臟器損傷，病人的條件允許時，才考慮作此項檢查。

發現十二指腸損傷的主要手段是剖腹探查，本組15例患者由此確診，占75%。漏診并死亡1例，原因在于患者擔心后腹膜血腫引起的出血無法得到控制而未探查，再探查見十二指腸橫段受到損傷，術后因出現無法糾正的休克而死亡。因此，腸系膜根部及橫結腸系膜根部血腫，應將其提起并切開其根部腹膜及Treiz韌帶探查十二指腸第三、四段；十二指腸旁血腫，應探查十二指腸第二段。

3.3 手術方法及其適應證

根據十二指腸損傷的部位、程度、范圍、受傷時間、腹腔污染境況及患者全身情況，選擇適當的手術方式。筆者認為：①單純修補+胃造瘺空腸造瘺術適用于破口在周長的2/3以下、受傷時間未超過12h、無膽管及胰頭損傷者，術后行腸內營養。本組13例采用此術式，4例患者出現腸瘺，后行空腸造瘺逆行插管引流減壓術后痊愈。②十二指腸破口與空腸Roux-en-Y吻合術適用于損傷缺損大、裂口周圍有嚴重挫傷水腫。本組4例采用此術式，未出現并發癥。③十二指腸憩室化手術或Cogbill改良十二指腸憩室化再簡化手術適用于腸壁廣泛嚴重挫傷、出現多處破口、合并有胰腺損傷或再次剖腹探查才發現十二指腸損傷者。本組采用十二指腸憩室化手術2例，1例術后發生十二指腸瘺。另一例因漏診術后出現休克，再次探查后行Cogbill改良十二指腸憩室化再簡化手術，最終死亡。④胰十二指腸切除術適用于嚴重十二指腸廣泛損傷，周圍組織缺損，累及胰頭、膽總管的復合傷，這是不得已時采用的手術方式。該手術創傷大、時間長、病死率高。

3.4 治療原則和用藥原則

治療原則為：①積極防治休克。②應用抗菌藥物進行治療。③維持機體水電解質平衡。④如前所述，診斷明確或有探查指征時，應盡快剖腹探查，符合手術指征者盡快手術治療，且以手術治療為主。⑤術后注意營養維持和積極的對癥治療。

藥物僅為本病的一種輔助治療手段，主要包括液體療法和抗菌藥物的應用。其用藥原則為：①為防治休克、維持水電解質和酸堿平衡，術前必須補液緊急時輸血，提高患者的手術耐受性和抵抗力。②術后禁食、胃腸減壓期間，為維持水電解質和營養素平衡，需靜脈輸入4～5d的液體、電解質、葡萄糖和維生素等。③術后不能進食或病情較重或有并發癥的病人，要通過各種途徑給予足夠的營養，應選用用藥框限“B”中的營養藥物。④如胰腺同時受傷，術后出現胰瘺，就必須應用抑制胰腺分泌的藥物，根據患者的具體情形，可從用藥框限“A”、“B”和“C”中選用此類藥物。⑤術前、術中和術后均需應用抗菌藥物，特別是嚴重腹膜炎或合并有其他內臟損傷者，要聯合應用抗菌藥物。術前和術中一般選擇用藥框限“A”中的抗菌藥物，術后對血尿常規要定期檢查，直到恢復正常體溫、血象后2～3d為止。若術后體溫逐漸上升3～4d，不能濫用抗菌藥物，應查明原因并進行對癥治療。⑥根據相應生物標本的細菌培養和藥敏試驗結果，選擇敏感的抗菌藥物進行治療。

R656.6+4

B

1671-8194（2013）22-0110-02