中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的臨床研究進展

李志春

（廣西省桂林市平樂縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，廣西 桂林 542400）

中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的臨床研究進展

李志春

（廣西省桂林市平樂縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，廣西 桂林 542400）

糖尿病腎病；中醫(yī)藥治療；綜述

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）即糖尿病性腎小球硬化癥，屬糖尿病微血管病變，是糖尿病最常見并發(fā)癥，其危害性大，致殘、致死率高。據(jù)資料統(tǒng)計[1]：我國目前糖尿病總患病人數(shù)約9200萬人，而DN的發(fā)生率達20%～25%。DN是成人慢性腎功能衰竭病因中最重要的單一因素，一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿（尿蛋白＞0.5g/24h），腎小球功能呈進行性不可逆轉(zhuǎn)地下降。因此，如何有效地預(yù)防DN的發(fā)生，或阻止其病情進展，延緩慢性腎衰的進程，從而降低病死率、病殘率。已成為當今醫(yī)學(xué)界迫在眉睫的攻關(guān)課題。迄今為止，西醫(yī)對該病尚無特效物，而中醫(yī)中藥在對治療DN積累了豐富的經(jīng)驗，在臨床上顯示了中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，現(xiàn)將近年來有關(guān)該病的中醫(yī)研究進展的相關(guān)文獻報道，現(xiàn)報道如下。

1 中醫(yī)病因病機研究進展

DN屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“尿濁”、“虛勞”、“溺毒”等范疇。近代多數(shù)學(xué)者認為本病的病因與稟賦不足，勞傷太過，腎元虧虛有關(guān)。其基本病機特點是“本虛標實”。本虛指 陰、陽、氣、血、五臟虛，《靈樞·五變》曰“五臟皆柔弱者，善病消癉”。標實即痰濁，瘀血，氣滯。疾病不同發(fā)展階段，病機重點不同。張巖[2]認識到DN發(fā)于消渴病日久燥熱傷津耗氣，傷及脾腎，氣陰兩虛，最終致陰陽兩虛。腎虛是DN的病機根本，血瘀是DN的病機特點，且貫穿于DN的始終。向少偉；王小琴[3]認為：DN的發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵在腎，氣虛血瘀是DN的基本病機，腎陽虛是其發(fā)展趨勢和最終結(jié)局。金政男[4]指出DN病性為本虛標實證，它由燥熱傷津耗氣發(fā)展到陰陽兩虛。脾腎虧虛是DN發(fā)病之本。糖尿病病變的臟腑主要與肺、脾、腎相關(guān)，尤其以脾腎更為重要；先天稟賦不足，后天脾胃受損，容易導(dǎo)致DN。痰瘀互結(jié)貫穿DN整個發(fā)展過程。王曉蘊；等[5]認為腎氣虧虛是DN早期病變的基礎(chǔ)，氣陰兩虛夾瘀為早期DN的基本病機，瘀血是DN早期病變的主要病理產(chǎn)物。

2 中醫(yī)臨床治療進展

2.1 中醫(yī)對DN的分型、分期治療

2.1.1 中醫(yī)對DN的分型治療

2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會分會已制定《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》（試行方案）：糖尿病腎病本證分四型：陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證；標證分三型：濕證、瘀證、痰瘀證。但臨床研究中各學(xué)者辨證分型還是不同。劉舸[6]臨證時分為五型論治：胃心實熱，脾腎不足型，治宜清胃瀉火，健脾益腎；肝腎陰虛型，治宜滋補肝腎，疏肝清熱；氣陰兩虛型，治宜補腎健脾，益氣養(yǎng)陰；陰陽兩虛型，治宜調(diào)補陰陽，益氣養(yǎng)血；脾腎虛衰，濕瘀蘊毒型，治宜補益脾腎，瀉濕濁，解毒化瘀。林蘭[7]參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期將DN分八型：肺胃兩虛型，方用補肺湯合益胃湯加減；心脾兩虛型，方宜人參歸脾湯加減；脾腎氣虛型，方選六君子湯合六味地黃湯；肝腎陰虛型，方用杞菊地黃湯加減；脾陽不振型，方選實脾飲；腎陽虛虧型，方采真武湯合黑錫丹加減；脾腎陽竭、濁毒水泛型，方用溫脾湯合大黃附子湯加減；肝腎陰竭、虛風內(nèi)動型，方選羚羊鉤藤湯合大定風珠加減。趙玲等[8]探討了DN病因病機，總結(jié)出氣陰兩虛、脾腎虧虛，瘀血內(nèi)阻、水濕濁毒的發(fā)病規(guī)律。治以扶正培本、化痰祛瘀、通絡(luò)泄?jié)崛箢惙▌t聯(lián)合使用。方藥方面：最常用的藥物類別是補氣養(yǎng)陰藥、健脾補腎藥、活血化瘀藥、利水泄?jié)崴帯８鶕?jù)臨床上辨證論治，使證型與證候有機地結(jié)合。迪麗努爾·吐爾洪[9]將DN分為4個證型：陰虛內(nèi)熱型，治以滋陰清熱，補腎固精；氣陰虧損型，治以益氣養(yǎng)陰，運脾固攝；陽虛水泛型，治以溫運脾腎，化氣利濕；痰濁夾瘀，治以滋腎化瘀，通腑降濁；腑實關(guān)格型，治以和胃降逆，通腑泄?jié)帷３帖惱騕10]根據(jù)DN特點分為5個證型：陰虛燥熱型，治宜養(yǎng)陰清熱，方選玉女煎、消渴方加減；氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰補腎，方選參芪地黃湯加減；肝腎陰虛型，治宜滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽，方選杞菊地黃湯合二至丸加減；脾腎陽（氣）虛型，治宜補腎健脾，溫陽利水，方選實脾飲和腎氣丸加減；腎陽衰微型，治宜益氣養(yǎng)陰，活血利濕瀉濁，方選大黃附子湯合濟生腎氣丸加減。

2.1.2 中醫(yī)對DN的分期治療

張勇[11]則根據(jù)腎臟損害將DN分為4期：腎陰虧虛.精氣不固（多見于腎損害3期），治法：滋陰補腎，周攝精氣，佐以化瘀。方用滋腎秘精湯加減；肝腎陰虛，津氣不化（見于腎損害4期），治法：滋養(yǎng)肝腎，固腎秘精，利水化瘀，方用養(yǎng)腎地黃湯加減：精氣俱傷。濕濁蘊結(jié)（為腎損害5期），治法：補益精氣，化濁利濕，佐以化瘀，方用益精化濁湯加減；脾腎陽虛，水濕泛濫（終末期腎衰）。治法：補益脾腎，溫化水濕，化瘀行滯，方用同本振元湯加減。孫偉[12]根據(jù)DN微量蛋白尿期、臨床DN期和DN腎功能不全期3個階段，分為3期進行辨證治療。微量蛋白尿期以陰虛燥熱為主，治宜清熱養(yǎng)陰，用人參白虎湯合消渴方加減；臨床DN期以濕瘀陰傷為主，方用知柏地黃丸合桃紅四物湯加減；腎功能不全氮質(zhì)血癥期以腎虛濕熱、濕毒內(nèi)蘊為主，治法應(yīng)以補腎泄?jié)釣橹鳎接谜嫖錅隙悳訙p。聶莉芳[13]將DN分為早、中、晚3期辨證論治，早期多肺胃熱盛，耗傷氣陰為主，方以參芪地黃湯加減；中期分氣虛水停、陽虛水停、陰虛水停、濕熱內(nèi)蘊、氣滯水停、血瘀水停6型，晚期分虛損期，關(guān)格2期，多以補虛，清濕熱為法。

2.2 中藥復(fù)方治療

目前，臨床上很多學(xué)者根據(jù)DN的病因病機及證候特點運用專方進行治療，取得了不錯的療效。閔珊[14]將71例DN患者隨機分為觀察組35例和對照組36例，兩組均給予常規(guī)降糖等治療，觀察組另加用自擬中藥益腎湯（黃芪、丹參各35克，牛膝、杜仲各30g，白術(shù)、五味子、葛根各20g，生死、熟地、大黃各15g）同時隨證加減治療。結(jié)果：觀察組治療總有效率88.57%（31/35），明顯優(yōu)于對照組總有效率69.44%（25/36），χ2=3.90，P＜0.05。觀察組治療后24h尿蛋白定量明顯較對照組降低（P＜0.05）。結(jié)論：對DN患者在常規(guī)西藥治療外輔以自擬益腎湯治療療效顯著。周碩果[15]采用溫腎健脾法治療90例早期DN，隨機分為對照組42例（口服糖適平30～120mg/d，并指導(dǎo)患者控制飲食和體育鍛煉）和治療組（在對照組基礎(chǔ)上加服濟生腎氣丸加味）48例。兩組均治療1個療程（6周）結(jié)果，治療組在總有效率及臨床癥狀改善率方面均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01～0.05）。治療后UAER、尿β2-M、24h尿白蛋白排出量等均較治療前顯著改善（P＜0.01～0.05），治療組與對照組療效比較，差并具有顯著性（P＜0.05）。張庚良[16]采用益氣養(yǎng)陰活血方（黃芪20g，麥冬15g，葛根20g，茯苓15g，白術(shù)12g，山茱萸12g，女貞子15g，墨旱蓮15g，五味子12g，丹參15g，紅花12g，當歸12g，川芎12g，木香12g）每日1劑，水煎服，1個月為1個療程，治療2個月，治療DN患者40例，總有效率85%。張秋林等[17]觀察金鎖固精丸加味方（沙苑子、芡實、蓮子肉、煅龍骨、煅牡蠣、五味子、黃芪、蓮子須、太子參、柴胡、茯苓、水蛭）聯(lián)合福辛普利對DN患者的尿微量白蛋白排泄率（UAER）和白蛋白/肌酐比值（A/C）、腎功能的影響。糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期患者分為單純服用金鎖固精丸加味方的中藥組、單純服用福辛普利的西藥組和中西藥聯(lián)合用藥的中西醫(yī)結(jié)合組，檢測UAER、 A/C和內(nèi)生肌酐清除率等，治療后三組平均動脈壓、糖化血紅蛋白顯著下降，UAER、A/C、肌酐顯著下降，在血壓、血糖控制程度相同的情況下，金鎖固精丸加味方聯(lián)合福辛普利對DN蛋白尿減少和腎功能保護具有明顯優(yōu)勢。安品鳳[18]自擬益氣滋陰活血湯（山茱萸12g，山藥15g，生地黃24g，枸杞子10g，黃芪60g，黨參12g，丹參30g，三七10g，白術(shù)15g，澤瀉12g，茯苓15g，甘草6g），聯(lián)合給予胰島素或加服糖適平控制血糖，治療屬氣陰兩虛夾瘀證DN患者67例取得良好效果。陳志剛[19]觀察瓜蔞瞿麥丸（天花粉、炮附子、山藥、瞿麥、茯苓）治療DN，治療組15例予常規(guī)西醫(yī)治療加服瓜蔞瞿麥丸，對照組15例只予常規(guī)西醫(yī)治療，連續(xù)觀察2個月，結(jié)果治療組治療后24hUAER明顯降低。李亞文等[20]觀察血府逐瘀湯治療DN，治療組顯效20例，有效16例，無效4例，對照組顯效5例，有效10例，無效5例。成新新[21]將糖尿病腎病65例隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的同時給予糖腎湯（黃芪30，山藥20g，熟地10g，山茱萸10g，茯苓20g，陳皮10g，丹參30g，益母草30g，白茅根30g，金櫻子10g，車前子10g，制大黃10g）根據(jù)證型加減水煎口服，2個月后觀察兩組的療效。包括24h尿蛋白定量（UAER）、尿素氮（BUN）、肌酐（Ccr）的變化。結(jié)果：治療組總有效率為78.12%，對照組總有效率為60.60%。結(jié)論：中藥治療DN具有滿意臨床療效。曾冰梅[22]觀察益氣養(yǎng)陰化瘀解毒湯治療DN32例，藥用：黃芪30g，生地15，白術(shù)12g，丹參15g，川芎10g，山藥15g，山茱萸15g，枸杞15g，知母10g，大黃10g。4周為一個療程，3個月后結(jié)果總有效率81.3%。

2.3 單味藥及中成藥治療

彭應(yīng)中[23]治療Ⅲ期DN患者86例，隨機分成治療組和對照組，兩組均進行降糖、降壓等基礎(chǔ)治療，治療組加用黃芪注射液靜脈滴注，觀測兩組治療前后的中醫(yī)癥候積分、尿微量白蛋白排泄率、血肌酐變化以及總療效.結(jié)果兩組中醫(yī)癥候積分、尿微量白蛋白排泄率較治療前均有顯著性降低，但黃芪治療組降低幅度大于對照組，兩組差異有顯著性.按照療效評價標準，治療組總有效率93.02%；對照組總有效率81.40%，兩組間療效差異有顯著性（P=0.0004）。結(jié)論示黃芪治療早期DN，有利于減少尿蛋白、改善臨床癥狀。車紅巖[24]將86例DN患者，隨機分成治療組43例和對照組43例，分別檢測治療前后24h尿白蛋白、血流變學(xué)指標、血脂、糖化血紅蛋白，結(jié)果顯示治療組前后24h尿白蛋白、血流變學(xué)指標、血脂、糖化血紅蛋白較前顯著下降，丹紅注射液治療DN的療效確切變化比較，可以降低糖化血紅蛋白，降低非酶糖化，改善血黏滯度，保護腎臟功能，延緩DN的發(fā)展。韓萍[25]觀察腎康注射液治療早期DN的臨床療效。方法將90例患者隨機分為治療組（48例）和對照組（42例），觀察兩組治療前、后及3個月后尿微量白蛋白的變化情況。結(jié)果兩組治療前后測定的結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；停藥后3個月治療組尿微量白蛋白測定結(jié)果與對照組測定結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腎康注射液治療早期DN減少尿微量白蛋白具有較好療效。

2.4 中醫(yī)外治法在DN的應(yīng)用

李凱利[26]等憫在常規(guī)糖尿病教育、低蛋白飲食，胰島素控制血糖，降壓，并配合ACEI或ARB及中醫(yī)辨證論治等藥物治療的基礎(chǔ)上，治療組加用自擬糖腎灌腸方（生大黃30g，煅牡蠣50g，澤瀉30g，丹參15g，槐花30g，附子15g，黃芩30g），每晚一次保留灌腸，連續(xù)14d，結(jié)果：兩組24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮較治療前均有顯著降低，治療組與對照組比較有顯著差異（P＜0.01），說明糖腎灌腸方聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病Ⅳ期的療效優(yōu)于單純西藥治療。龐國明[27]應(yīng)用中藥電離子導(dǎo)入法該法治療DN50例，中頻離子導(dǎo)入機中選用中頻離子導(dǎo)入液（黃芪∶黃連∶生地∶鬼箭羽∶澤瀉=1∶0.5∶1∶1∶1的比例，選取地道藥材，采取蒸餾、濃縮提取工藝，制成含生藥50%的提取液），選取神閥穴、章門（左）、腎俞、足三里等主穴，配穴：脾俞、大腸俞、三陰交，治療時每次選主穴4個，配穴2個。，通過直流電時藥物離子即在同名電極的排斥下，主要經(jīng)皮膚汗腺導(dǎo)管的開口進人機體。15天為1個療程，治療2～3個療程，總有效率達92.00%。

3 結(jié) 語

綜上所述，中醫(yī)藥在治療DN取得了一定的進展，其對降低DN患者的病死率，提高患者的生存質(zhì)量具有重要的臨床意義，但仍不容否認，其療效的好壞亦是相對而言，中藥對早期DN療效較佳，中期則較差，晚期患者，則必須中西醫(yī)結(jié)合治療（輔以西藥降糖、降壓、利尿等措施）方可奏效。另外，目前對于DN的診斷、分期、分型以及療效判定標準不一致，致使文獻報道資料之間缺乏可比性，應(yīng)進一步建立公認的臨床療效評定標準，使DN的中醫(yī)治療系統(tǒng)化、標準化。今后應(yīng)加大力度對DN的基礎(chǔ)研究，應(yīng)用現(xiàn)代科技手段更深入的闡述中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的機制，以便能夠更好的發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

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：1671-8194（2013）08-0065-03