淺談腹腔鏡闌尾切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

李 萌

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院外科，北京 100700）

淺談腹腔鏡闌尾切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

李 萌

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院外科，北京 100700）

腹腔鏡闌尾切除術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

腹腔鏡闌尾切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣大患者所接受。現(xiàn)將我科腹腔鏡闌尾切除術(shù)圍手護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 相關(guān)知識(shí)資料

1.1 定義及臨床表現(xiàn)

闌尾炎是腹部外科常見(jiàn)疾病，是最常見(jiàn)的急腹癥。主要臨床表現(xiàn)：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛；②惡心、嘔吐；③發(fā)熱；④腸麻痹表現(xiàn)。

1.2 腹腔鏡闌尾切除術(shù)方法

①體位與穿刺點(diǎn)：一般去平臥、足低頭高、輕度左側(cè)臥位。穿刺點(diǎn)的位置為臍孔10mm為觀(guān)察孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)上外4cm為操作空，恥骨聯(lián)合上方5cm為輔助操作孔。②建立氣腹。③探查腹腔與尋找闌尾。④闌尾系膜的處理。⑤闌尾根部的處理和闌尾的取出。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者對(duì)手術(shù)普遍存在恐懼、焦慮、緊張等不良心理狀態(tài)，擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外情況和不良效果。因此，要以和藹的態(tài)度給予心理疏導(dǎo)，細(xì)致地講解腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及先進(jìn)性與安全性、醫(yī)生的治療水平及手術(shù)成功的病例，并請(qǐng)本病區(qū)同類(lèi)手術(shù)患者與之交流，使其了解術(shù)后恢復(fù)情況，消除患者的顧慮，減輕緊張恐懼心理，使患者積極配合手術(shù)。

2.2 皮膚護(hù)理

皮膚護(hù)理是防止切口感染的重要準(zhǔn)備，皮膚護(hù)理同一般上腹部手術(shù)的護(hù)理，但是臍部一定要清潔干凈，既要徹底清除臍部?jī)?nèi)污垢，又要保證臍內(nèi)皮膚完整，因?yàn)槟毑繛闅飧贯槾┐厅c(diǎn)。處理工作中手法要輕柔，防止擦破皮膚。

2.3 一般護(hù)理

完善各項(xiàng)檢查及處理好術(shù)前并發(fā)癥，尤其老年患者，大多伴有其他疾患，因此術(shù)前務(wù)必做全面系統(tǒng)的檢查，特別是對(duì)心、肺、肝腎等重要臟器功能要做詳細(xì)了解。吸煙的患者人院后勸其戒煙。術(shù)前2d做好宣教工作，禁食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食物，常規(guī)普魯卡因皮試，讓患者沐浴、更衣，術(shù)前1d晚進(jìn)清淡飲食，術(shù)前12h禁食，4h禁飲，取下活動(dòng)假牙，進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱等。術(shù)日晨遵照醫(yī)囑放置胃管，尿管，排空膀胱。囑患者取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)夾等飾物，遵照醫(yī)囑給予麻醉前用藥，將病歷、X線(xiàn)片，CT及術(shù)中用藥等與手術(shù)相關(guān)的物品帶入手術(shù)室。

2.4 特殊注意

如術(shù)前晚不明原因發(fā)熱，女性月經(jīng)來(lái)潮等應(yīng)推遲手術(shù)時(shí)間?；蚯榫w緊張者入睡困難，可給予鎮(zhèn)靜劑以保證良好睡眠。營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白低者應(yīng)補(bǔ)充蛋白。高血壓者使用降壓藥物。糖尿病患者術(shù)前應(yīng)控制血糖。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 全麻后護(hù)理

體位：手術(shù)當(dāng)日全麻術(shù)后患者每隔15min測(cè)量一次連測(cè)3次平穩(wěn)后，半小時(shí)連測(cè)3次平穩(wěn)后，1h一次連測(cè)3次至平穩(wěn)。其他麻醉每隔1h測(cè)量生命體征直至平穩(wěn)。臥位：全麻患者應(yīng)取去枕平臥位6～8h，頭偏向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出避免誤吸。腰麻或硬膜麻醉患者應(yīng)取去枕平臥為6h。麻醉清醒后根據(jù)手術(shù)部位取臥位。

3.2 飲食護(hù)理

飲食和輸液：腹部手術(shù)者，尤其是胃腸道手術(shù)患者一般需禁食24～48h，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后方可進(jìn)流食，逐步增加到普通飲食。禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可先進(jìn)流食，不要進(jìn)甜牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣流質(zhì)，如有惡心、嘔吐等不適可延緩，逐漸增至進(jìn)半流食，無(wú)不適可進(jìn)低脂飲食，但避免刺激性食物，防止術(shù)后腸脹氣。

3.3 切口護(hù)理

一般腹腔鏡闌尾切除術(shù)有3個(gè)切口，需嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)滲血，切口周?chē)袩o(wú)紅腫，如發(fā)現(xiàn)血跡不斷擴(kuò)大或有較多滲液，應(yīng)掀開(kāi)敷料直接觀(guān)察切口有無(wú)出血。如有少許滲血可給予沙袋壓迫，如滲血滲液較多在給予沙袋壓迫的同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后一般不需放置引流管，如需術(shù)中留置引流管者應(yīng)保持引流管通暢，防止脫落。定時(shí)觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)量。如有異常及時(shí)通知醫(yī)師生。引流管低于留置處，活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)低于留置處以防引流液回流引起逆行感染。觀(guān)察傷口疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，運(yùn)用有效方法減輕或解除患者疼痛。

3.4 心理護(hù)理

對(duì)各種不同的情緒反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，戰(zhàn)勝疾病。3.5 術(shù)后活動(dòng)安全護(hù)理

原則上應(yīng)該早期下床活動(dòng)，以利傷口愈合早期恢復(fù)腸蠕動(dòng)減少肺部感染。身體虛弱或老人應(yīng)酌情先床上活動(dòng)然后下床活動(dòng)。

3.6 并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理

術(shù)后應(yīng)常見(jiàn)并發(fā)癥為：①疼痛：一般術(shù)后常使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡，度冷丁，芬太尼等，解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥因?qū)︿J痛和內(nèi)臟痛效果較差，少用！嗎啡對(duì)呼吸有抑制作用，硬膜外麻醉盡量少用。②發(fā)熱：術(shù)后24h內(nèi)發(fā)熱常常因?yàn)樾g(shù)后吸收熱，如不超過(guò)38.5℃可不予用藥。術(shù)后3～6d發(fā)熱考慮可能有感染的可能性，需用藥處理。③出血：術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察傷口情況，如傷口敷料被血滲透時(shí)提示切口有大量出血。有引流管者應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察引流液情況，腹部手術(shù)早期臨床表現(xiàn)不明顯，必要時(shí)做腹腔穿刺才能明確。術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)：患者煩躁，心率持續(xù)增快在血壓下降之前出現(xiàn)。在液體補(bǔ)充足夠的情況下每小時(shí)尿量少于25mL者提示有術(shù)后出血。一旦出現(xiàn)術(shù)后出血需再次手術(shù)止血。④惡心，嘔吐：為麻醉反映，麻醉作用消失后即可停止。如腹部手術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)考慮可能為急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。可應(yīng)用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)吐藥物。⑤腹脹：一般是由于胃腸蠕動(dòng)受抑制，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可消失。如術(shù)后數(shù)日內(nèi)仍未排氣兼有腹脹者可能為腸麻痹。可應(yīng)用胃腸減壓，放置肛管，胃管，或灌腸等。⑥切口感染：是指清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染。一般術(shù)后3～4d，切口疼痛增加伴體溫升高，脈率加速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高提示切口感染。表現(xiàn)切口局部紅腫熱痛或有波動(dòng)感。⑦粘連性腸梗阻：闌尾術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)較多，與手術(shù)損傷、炎癥刺激和引流物拔出過(guò)晚有關(guān)。臨床統(tǒng)計(jì)，闌尾切除粘連性腸梗阻的發(fā)生率約為2%。一般先行綜合的保守治療，無(wú)效時(shí)應(yīng)手術(shù)。預(yù)防發(fā)生粘連性腸梗阻的發(fā)生應(yīng)早期下床活動(dòng)。⑧盆腔膿腫：穿孔性闌尾炎術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。盆腔膿腫最常見(jiàn)，大多發(fā)生在術(shù)后7～10d左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛診可見(jiàn)括約肌松弛，直腸前壁隆起。應(yīng)及時(shí)抗炎，理療，無(wú)效時(shí)切開(kāi)引流。⑨尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱痙攣或患者不習(xí)慣床上排尿?？上赂共繜岱螅茨?，如上述方法無(wú)效可留置導(dǎo)尿。一次放尿不應(yīng)超過(guò)500mL，留置尿管應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。⑩肩背部酸痛不適：以右肩痛最為多見(jiàn)，也有患者表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難。這些是由于腹腔內(nèi)殘留二氧化碳刺激膈醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理神經(jīng)引起，一般不需特別處理，囑患者多翻身可自行緩解，但應(yīng)向患者解釋清楚，以免引起不必要的恐慌。對(duì)癥狀嚴(yán)重者可給予臀部抬高，讓氣體向盆腔集聚，可減輕癥狀。皮下氣腫：手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者易發(fā)生，一般不需要處理，3～5d可自行吸收。

4 出院指導(dǎo)

①保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習(xí)慣，餐后不做劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其跳躍、奔跑等活動(dòng)。②及時(shí)治療胃腸道炎癥或其他疾病。③術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不要從事重體力勞動(dòng)。④養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。⑤避免進(jìn)油膩刺激性食物，保持局部皮膚清潔，防止切口感染。

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：1671-8194（2013）08-0316-02