延髓背外側綜合征60例臨床分析

史晶華

（松原市中心醫院神經內科，吉林 松原 138000）

延髓背外側綜合征60例臨床分析

史晶華

（松原市中心醫院神經內科，吉林 松原 138000）

目的 分析延髓背外側綜合征的病因、臨床特點、CT、MRI及預后。方法 對已明確診斷的延髓背外側綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 延髓背外側綜合征患者的神經系統臨床表現多以眩暈、惡心、嘔吐起病，病情進展性加重。除了典型的 Wallenberg 綜合征的癥狀外，還可以出現面部及肢體淺感覺障礙、同側面部及肢體感覺障礙、深感覺障礙、眼球運動障礙、面癱等少見癥狀。頭顱掃描陽性率 8.8%，頭顱 MRI 陽性率 38.6%。入院后給予改善循環、抗血小板聚集、抗感染、對癥治療后，臨床治愈 32 例（53.3%）、好轉18 例（30%）、植物狀態 4 例（6.67%）、死亡 6 例（10%）。結論 延髓背外側綜合征臨床表現首先以椎動脈供血不足癥狀起病，繼之出現聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙等癥狀，易誤診，從而延誤治療的最佳時機，所以應及時行頭顱 MRI、MRA 及 DSA 等檢查，明確診斷尤為重要，使患者得到及時正確的治療。

延髓背外側綜合征；腦干梗死；臨床分析

小腦后下動脈閉塞導致延髓背側梗死，稱為延髓背外側綜合征或小腦后下動脈綜合征，由Wallenberg（1895）[1]首先報道，也稱為Wallenberg綜合征，是腦干梗死的常見類型，老年人多為血栓形成，年輕人多為心源性或動脈源性栓塞。

核磁未問世前臨床診斷比較困難，并且多以椎-基底動脈供血不足癥狀起病，進展性加重，故臨床上容易誤診，影響疾病的治療及預后。2008年2月至2012年2年我科收治的500例腦梗死患者，其中延髓背外側綜合征患者60例（12%），對其臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有延髓背外側綜合征患者均符合《腦血管疾病診斷標準》，全部病例經頭顱MRI、頭顱CT檢查確診為腦梗死，并排出既往患有腦血管疾病的病例。其中男36例（60%），女24例（40%），年齡50～75歲，平均62.4歲。延髓背外側綜合征患者的急性期發病42例（70%），亞急性期發病18例（30%），伴有腦梗死易患因素：糖尿病15例（25%），高血壓病24例（40%），高脂血癥18例（30%）。

1.2 臨床表現

延髓背外側綜合征病因：①高血壓、動脈粥樣硬化24例。②糖尿病15例。③高脂血癥18例。④先天性血管畸形1例。⑤其他（大動脈炎或真行紅細胞增多癥等）各1例。

1.3 延髓背外側綜合征患者的神經系統表現

具有典型的Wallenberg綜合征的癥狀[2]：眩暈、嘔吐、眼球震顫（累及前庭神經核）；交叉性感覺障礙-病側面部與對側半身感覺障礙（三叉神經脊束核與對側交叉的脊髓丘腦束）；病側肢體和軀干小腦性共濟失調（繩狀體或小腦）；病側不完全Horner征-表現瞳孔小及/或眼瞼輕度下垂（腦干網狀結構中交感神經下行纖維）；病側軟腭麻痹、構音及吞咽困難、咽反射減弱或消失（疑核）；各別患者因薄束核與楔束核受損出現同側肢體深感覺障礙（48例）。

延髓背外側綜合征患者除了具有典型的Wallenberg綜合征的癥狀外，由于小腦后下動脈解剖結構變異較多，使臨床癥狀復雜化或者不典型。感覺障礙包括8種類型[3]：①交叉性感覺障礙。②病變對側面部與軀體感覺障礙（2例）。③雙側面部及病灶對側肢體感覺障礙-（2例）。④僅病灶對側肢體感覺障礙（1例）。⑤僅病灶對側面部感覺障礙（1例）。⑥僅病灶雙側面部感覺障礙（1例）。⑦僅病灶對側面部痛溫覺障礙（1例）。⑧僅雙側肢體感覺障礙（1例）。還可以出現眼球運動障礙、面癱等少見癥狀（1例）。

影像學檢查：患者均在起病后出現神經系統癥狀時行頭顱CT、頭顱MRI檢查。45例患者做頭顱MRI檢查，頭顱MRI均為長T1長T2信號影，15例患者做頭顱CT檢查，均除外腦出血。

1.4 治療措施

①病房內保持安靜，患者臥床休息，減少家屬探視，吸氧，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，特別注意瞳孔及意識的變化[4]。伴有應激性潰瘍，導致消化道出血及意識障礙的患者，應禁食24～48h，加用質子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等藥物，3d后仍不能進食者，酌情給予放置胃管。②調整血壓：腦梗死急性期血壓不宜降的過低，控制在160～100mmHg。③降顱內壓、控制腦水腫：依據患者的年齡及腎功能狀況，酌情使用甘露醇，若出現心衰癥狀，給予強心劑及利尿劑治療。④發病小于6h的患者，符合溶栓條件，如果家屬同意給予溶栓治療，伴有心律失常者，如房顫等，應給予抗凝治療，24h內應用腦保護劑治療-依達拉奉。不同意溶栓的患者，24h內，可以加用尤瑞克林靜點。⑤出現并發癥的處置：若出現中樞性高熱，應先行物理降溫，無效時給予藥物治療，如安痛定或賴氨匹林等；患側肢體給予功能位擺放，被動活動患肢，防止下肢靜脈血栓形成；低血鈉時宜緩慢糾正，防止出現腦橋中央髓鞘溶解癥[5]。⑥出現吸入性肺炎，予抗感染化痰治療，抗血小板聚集，應用拜阿司匹林腸溶片，改善循環，針灸，促進肢體功能康復，48h病情平穩后給予早期肢體康復功能訓練。

1.5 預后

與患者的病因、全身狀況及血管基礎有關。臨床治愈32例（53.3%）、好轉18例（30%）、植物狀態4例（6.67%）、死亡6例（10%）。死亡原因：腦疝、呼吸循環衰竭3例，猝死1例，痰窒息1例，多臟器衰竭1例。

2 討 論

延髓背外側綜合征病因：①高血壓、動脈粥樣硬化。②糖尿病。③高脂血癥。④先天性血管畸形。⑤其他（大動脈炎或真行紅細胞增多癥等）。延髓背外側綜合征，以前認為是小腦后下動脈閉塞的結果[6]，現已證實小腦后下動脈閉塞所致者僅占10%，約75%由一側椎動脈閉塞引起，其余由基底動脈閉塞所致。小腦后下動脈是椎動脈最大的和變異最多的分支。自椎動脈外側分出后，向上走行到小腦底面分為內支與側支，主要供應延髓中上部外側區、小腦半球底部和蚓部下面后部的血液。內支與對側小腦后下動脈內支及同側小腦上動脈吻合，側支與同側小腦前下動脈吻合[7]。小腦后下動脈主干分出供應延髓外側部的小支是終動脈，故當主干閉塞時僅發生延髓背外側梗死[8]。小腦后下動脈解剖變異較多，比如：延髓背外側部直接由知道嗎供血，或與小腦前下動脈共同有椎動脈或基底動脈分出，小腦后下動脈延髓分支可以分布到面和聽神經等，使臨床癥狀復雜化或不典型。感覺障礙包括8種類型。小腦后下動脈綜合征臨床表現多樣，但萬變不離其宗。只要抓住其基本癥狀，應不能診斷[9]。王新德提出的診斷必須具備下列兩條：①提示病灶在延髓，構音障礙和吞咽困難二者必具其一。②提示損害在延髓背外側，痛溫覺障礙、共濟失調及Horner征三者必具其一。

影像學檢查：頭顱CT的急性期表現可以是平掃正常；磁共振：頭顱MRI初期T1加權相正常的血液流空現象消失，呈等T1和短T2的血管影。1～2周后，高鐵血紅蛋白增多，T1、T2相呈高信號。晚期流空現象再次出現。DSA可以直接顯示血栓的部位和輪廓，是顱內動脈及靜脈系統血栓形成診斷的金標準[10]。

如果患者病情較重，進食少、發熱、心功能不全時應用利尿劑，造成有效循環血量的減少，腦的血流量也減少，臥床、活動量減少等情況，可以使紅細胞壓積增大，聚集性增強，變形性降低，血粘稠度增高，血流阻力增加，導致微循環障礙加重，患腦梗死的機會增多[11]。當患者合并腦干梗死（延髓）時，顱內壓增高，出現嗜睡、昏迷、煩躁不安、抽搐、飲水嗆咳、聲音嘶啞等神經系統癥狀，進食差，可導致嚴重的電解質紊亂及神經系統表現。延誤治療時機，出現并發癥，導致多器官功能衰竭，預后差，病死率高。

所以在延髓背外側綜合征的治療過程中，首先應給予抗血小板聚集、腦保護劑、控制水腫、補液、支持對癥等治療外，著重注意水、電解質、酸堿平衡。不能進食者，早期鼻飼，囑咐患者在病情允許的情況下，被動活動雙下肢，以避免長期臥床導致雙下肢深靜脈血栓形成。患者出現腦干癥狀時，應盡早進行頭顱CT、頭顱MRI、頭顱MRA等檢查，明確是否存在新的腦梗死病灶，及時給予正確的治療，以免延誤治療時機而增加患者的病死率及致殘率。

[1]饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛生出版社,2007.

[2]吳江.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2005.

[3]王維治,羅祖名.神經病學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2004.

[4]崔益群.奈特人體神經解剖彩色圖譜[M].北京:人民衛生出版社,2006.

[5]王維治,王化冰.臨床神經病學定位[M].北京:人民衛生出版社, 2009.

[6]賈建平.神經病學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2008.

[7]劉宗惠,胡威夷.神經系統疾病定位診斷學[M].北京:海洋出版社,2000.

[8]秦燕春,董源剛.肺心病患者血液流變性特點及臨床意義[J].中國血液流變學雜志,2003,13(2):142-143.

[9]饒明俐,林世和.腦血管疾病[M].北京:人民衛生出版社,2002.

[10]史玉泉,周孝達.實用神經病學[M].3版.上海:上海科學技術出版社,2004.

[11]胡維銘,王維治.神經內科主治醫生1000問[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2009.

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：1671-8194（2013）08-0239-03