細菌性肝膿腫的超聲診斷價值

郝春玲

（黑龍江省大慶市第二醫院，黑龍江 大慶 163461）

細菌性肝膿腫的超聲診斷價值

郝春玲

（黑龍江省大慶市第二醫院，黑龍江 大慶 163461）

細菌性肝膿腫是肝臟感染性病變中最常見的一種類型。超聲檢查可早期發現，兩者的準確性均在 90% 以上。超聲的引導下對少數影像學表現缺乏特征性的不典型肝膿腫，為明確診斷有時可行診斷性針刺抽吸活檢。B超檢查可明確其部位和大小，為首選的檢查方法。

細菌性肝膿腫；超聲診斷

細菌性肝膿腫是肝繼發性感染性疾病，細菌種類復雜，膿腫分布和范圍差異大，臨床如不及時治療，病死率較高[1]。肝膿腫未完全液化或膿液較稠厚的肝膿腫，內部常呈不均勻分布的低至中等回聲，在癥狀、體征不顯著者，常易診斷為原發性肝癌。超聲能及早診斷肝膿腫并在其引導下行經皮穿刺膿腫引流術，加之有效抗主素的使用，肝膿腫患者的病死率明顯下降。選取臨床2009年1月至2012年12月收治的肝膿腫患者60例臨床超聲診斷分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組細菌性肝膿腫患者60例，男35例，女25例，年齡11～75歲，平均年齡52歲。臨床表現寒戰、高熱、肝區疼痛，伴有惡心、食欲不振30例。右上腹壓痛，肝區叩擊痛50例。向右肩背部牽涉痛5例。肝腫大5例。白細胞計數不同程度增高，有明顯核左移36例。

1.2 方法

檢查肝臟必須有一個程序，按步執行，不至于造成漏檢。其程序可為右肋間切面、肋下切面，劍突下切面三種。并按一定方向進行。變動體位，常可使淺部為肋骨、肋弓遮蓋部位的腫瘤易于檢出；呼吸，深吸氣后摒氣有助于顯示肝臟下角及下部腫瘤，而深吸氣后摒氣有助于顯示為肺組織掩蓋的橫膈下方的肝臟小腫瘤。探頭放置膿腫前壁處，局部可有壓痛。作超聲引導下針吸細胞學檢查，常能一針見膿，可明確診斷。

2 結 果

診斷肝膿腫的陽性率可達96%以上，可作為首選的檢查方法，它能分辨肝內直徑2cm的膿腫病灶，可以測定部位、大小及距體表深度。對于＜2cm，肝膈頂部、急性浸潤期的膿腫難以發現。典型肝膿腫表現為液性暗區，其內可有大小不等的點、片、絮狀回聲。均經B超肝臟檢查，診斷肝膿腫53例，其膿腫直徑范圍為2～12 cm。

3 討 論

細菌性肝膿腫絕典型的臨床癥狀和體征為高熱、寒戰、肝區疼痛以及叩擊痛、肝腫大等。在作影像學診斷時一定要密切結合病史。少數患者臨床癥狀和體征不明顯，此時影像診斷要特別小心，以免誤診。細菌性肝膿腫絕大多數情況下是全身化膿性感染的局部表現，尤其是腹腔內感染，均可引起肝膿腫。其感染途徑歸納起來有如下幾個方面：由門靜脈系統進入肝臟，如所有的腹腔內和胃腸道感染，最常見于急性化膿性闌尾炎；膽管化膿性感染，包括膽囊炎、膽管炎、膽道蛔蟲癥以及膽管系統的瘺等[2]；由體循環經肝動脈的血行擴散，如全身化膿性感染經血行達到肝臟，這種患者常有明顯的敗血癥和膿毒血癥，致病菌多為革蘭陰性菌，少數為革蘭陽性菌；鄰近器官感染的直接蔓延，如右膈下膿腫及膽管系統化膿性感染的直接蔓延等。少數情況下某些單發性肝膿腫很難找到明確的感染源，我們稱之為隱源性膿腫，實際上還是有原因的，最常見的原因是膽管化膿性疾病所致。

細菌性肝膿腫多為繼發病變，其臨床表現受原發疾病的影響，多系原發病的病程發展。通常繼發于某種感染性先驅疾病，起病較急，主要癥狀是寒戰、高熱、肝區疼痛和肝大。體溫常可高達39～40℃，多表現為弛張熱，伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲缺乏和周身乏力。肝區鈍痛或脹痛多屬持續性，有的可伴有右肩牽涉痛，右下胸及肝區叩擊痛，腫大的肝有壓痛；如膿腫在肝前下緣較表淺部位時，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大肝膿腫可使右季肋呈現飽滿狀態，甚至可見局限性隆起，局部皮膚可出現凹陷性水腫[3]。嚴重時或并發于膽道梗阻者，可出現黃疸。白細胞計數增高，明顯核左移；有時出現貧血。根據病史，臨床上的寒戰高熱、肝區疼痛、肝大以及B超和X線檢查，即可診斷本病。必要時可在肝區壓痛最劇烈處或超聲探測引導下施行診斷性穿刺，抽出膿液即可證實本病。

肝膿腫可單發也可多發，可多房也可單房，右葉明顯多于左葉。早期在膿腫沒有形成之前，有一個典型的局部急性炎癥，膿腫形成后，膿腔內液化，膿腫壁由炎性充血帶或纖維肉芽腫組織形吱.其周圍肝組織多有不同程度的充血水腫。多房性膿腫的形成較為復雜，可能是多灶性膿腫的簇狀融合，也可能是膿腫本身壞死不完全在膿腫腔內形成分隔。了解上述病理變化對理解其影像學表現是十分有益的。

肝膿腫的聲像圖特征依其病理過程不同而有較大的差異。

膿腫前期（炎癥期)，早期局部充血水腫時，病灶呈現邊界欠清楚的低回聲區，內部回聲均勻，通常出現在病程的1周之內。當肝組織破壞、出血和壞死時，內部出現點、片狀高回聲，間有不均勻的粗點狀低回聲區，無明顯邊界，邊緣模糊不清。有時周圍出現較寬的高回聲圈，有時為低回聲暈環，可能為周圍組織水腫的結果。此期僅憑聲像圖很難作出診斷，需結合臨床的其他檢查結果。另外，彩色多普勒超聲對鑒別有一定的意義[4]。膿腫血流色彩顯示不豐富，且血管受壓征象不明顯，血流多為靜脈血流，而惡性腫瘤血供相對較豐富，血管受壓明顯，可探及動、靜脈血流，有時可見動-靜脈瘺。

膿腫形成期，當肝膿腫發生壞死、液化后，形成膿腫。聲像圖表現為邊緣較清楚的無回聲區。壁厚而粗糙，內壁不光整。膿腫的內部回聲特征依其液化程度和所含內容物的均勻程度而有不同。當膿腫液化充分，膿汁稀薄而均勻時，呈較典型的無回聲區，僅在增加增益后，內部才出現稀疏的細點狀回聲。當膿汁較稠，含有壞死組織碎片時，無回聲區內出現密集的細點狀回聲，其間夾雜有片狀或條索狀高回聲，具有隨呼吸運動和體位改變而浮動的特征，并緩慢向膿腔后壁集中。當膿汁粘稠且分布均勻時，膿腫的聲像圖類似低回聲區，酷似實質性病變，尤其當膿腫位置較深時或內部含有氣體時，更難以區分。可適當使用低頻探頭，增加穿透力。彩色多普勒顯示當膿腫內腔壞死、液化不充分時，內部可有分隔樣回聲，或呈峰房狀小腔。其間也可顯示高回聲條索或斑片。有時在門靜脈內還可見到膿栓。

膿腫吸收期，肝膿腫經過治療，膿液逐漸吸收，膿腔壁新生肝組織和肉芽組織生長，膿腔不規則縮小，失去緊張和脹滿感。膿腫內部無回聲區逐漸縮小或消失，代之以斑片狀或條索狀高回聲。由于肝膿腫的膿腔閉合較慢，所以，在恢復期的較長時間內，聲像圖可見回聲增強的膿腫壁和膿腔殘留物雜亂回聲。有時，可見遺留殘腔內少量滲液形成的無回聲區。但是，如果患者重新出現肝膿腫的臨床癥狀，聲像圖見殘腔內無回聲區增大，應高度懷疑膿腫復發。

慢性肝膿腫，久治不愈的肝膿腫，由于膿腫壁明顯增厚，藥物難以滲入膿腫區里，導致內壁肉芽組織形成和周圍嚴重炎性浸潤，膿腔內稠厚的壞死組織不斷積聚，聲像圖表現為實質性雜亂高回聲團塊，極易誤診為肝臟腫瘤，用彩色多普勒檢查可以幫助鑒別。仔細觀察，肝膿腫常可有較清楚的境界，周圍肝組織因受炎癥影響而有回聲輕度增強，與肝癌可以鑒別。有的周圍肝組織無明顯改變，但在翻動體位、加壓拍擊肝區后可觀察到腫塊內部回聲有輕微的漂浮、移動征象，腫塊深部回聲常較淺部強而密。

[1]嚴律南.肝臟外科[M].北京:人民衛生出版社,2002,710.

[2]李相泰,李香蘭,王紅月.B型超聲導向經皮置管引流治療肝膿腫6例[J].臨床薈萃,2000,15(16):738.

[3]陳立軍.細菌性肝膿腫的診治進展[J].現代中西醫結合雜志,2005, 14(15):2069-2071.

[4]劉真真.我國細菌性肝膿腫的診治狀況[J].寄生蟲病與感染性疾病,2005,9(3):3.

R575.4

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：1671-8194（2013）08-0232-02