肝外傷合并肝后下腔靜脈損傷11例手術(shù)治療體會

權(quán)明哲 白云生 劉志鋼

（吉林省吉林市吉化總醫(yī)院普外一科，吉林 吉林 132021）

肝外傷合并肝后下腔靜脈損傷11例手術(shù)治療體會

權(quán)明哲 白云生 劉志鋼

（吉林省吉林市吉化總醫(yī)院普外一科，吉林 吉林 132021）

肝外傷；下腔靜脈損傷；治療

肝外傷合并肝后下腔靜脈損傷的傷情復(fù)雜嚴(yán)重，病死率高，是臨床上極難處理的一種急癥，我院自2000年1月至2012年9月共收治此類患者11例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組11例中，男10例，女1例，年齡18～62歲，平均36.5歲。鈍性損傷10例，銳性損傷1例。合并肋骨骨折7例，血?dú)庑?例，脾破裂1例，小腸破裂2例，橫結(jié)腸破裂1例，骨盆骨折2例。出血量均＞2000mL，最多5000mL左右，平均3500～3800mL。治療結(jié)果：治愈7例，死亡4例，其中術(shù)中出血死亡2例，術(shù)后死于不可逆性休克2例。

2 討 論

2.1 肝后下腔靜脈損傷的解剖因素

肝后下腔靜脈前壁及部分側(cè)壁被肝組織包繞，其管壁比無肝組織包繞的后壁明顯薄弱，在受到鈍性外力打擊時(shí)，可因肝臟發(fā)生裂傷、錯位受到牽拉而發(fā)生撕裂，或因肝靜脈附著處撕裂而損傷。后側(cè)壁則因管壁較厚，且外力沖擊強(qiáng)度被管腔內(nèi)血液緩沖而大為減弱，因此肝后下腔靜脈損傷多發(fā)生于被肝組織包繞的前側(cè)壁。本組除1例銳性損傷呈貫通傷外，其余10例損傷均位于前壁及側(cè)壁。

2.2 手術(shù)處理方法

2.2.1 術(shù)中判斷肝后下腔靜脈損傷的標(biāo)準(zhǔn)

①出血洶涌，量大，一般均＞2000mL。②術(shù)中阻斷第一肝門后，如自肝臟右葉后部、小網(wǎng)膜孔或尾狀葉深面仍有持續(xù)大量出血，即可判斷為肝后下腔靜脈損傷。

2.2.2 手術(shù)方法及技巧

肝臟血流的阻斷：肝后下腔靜脈損傷出血洶涌，如果在未控制出血前急切探查牽拉破裂的肝臟，極可能加重血管損傷、增加失血，因此在修補(bǔ)前應(yīng)阻斷血流，既能使肝臟處于無血狀態(tài)利于修補(bǔ)，又能預(yù)防空氣栓塞。阻斷時(shí)機(jī)：在積極抗休克后，待CVP超過正常值少許后作血流阻斷，以免因回心血量驟減而發(fā)生心律紊亂和心跳驟停。阻斷順序：第1肝門→肝下下腔靜脈→肝上下腔靜脈，具體方法：明確有肝后下腔靜脈損傷后，立即用紗布墊填塞止血，做好修補(bǔ)前準(zhǔn)備，然后開放第1肝門恢復(fù)入肝血流，沿右側(cè)第7、8肋間開胸，進(jìn)胸后解剖心包外下腔靜脈，作為肝上下腔靜脈阻斷點(diǎn)，置阻斷帶備用。有人采取在膈下解剖第2肝門，對肝上下腔靜脈進(jìn)行阻斷的方法[1]，筆者體會上述操作遠(yuǎn)較進(jìn)胸后解剖心包外下腔靜脈困難，而且用時(shí)較長，不應(yīng)作為首選方法。 肝下下腔靜脈的阻斷點(diǎn)選在腎靜脈匯入水平上方，亦以阻斷帶或沙氏鉗阻斷。按上述阻斷順序依次抽緊阻斷帶，有效控制出血后，直視下修補(bǔ)裂口。阻斷時(shí)間要根據(jù)肝臟質(zhì)地、損傷情況、休克程度等因素加以控制，常溫下阻斷時(shí)間每次控制在15～20min，如在上述時(shí)間內(nèi)不能完成修補(bǔ)，可定時(shí)開放血流，每次3～5min，但累計(jì)阻斷時(shí)間最好少于60min。修補(bǔ)完成后開放順序：肝上下腔靜脈→肝下下腔靜脈→第1肝門，并注意排氣，防止空氣栓塞。另外，有人用Schrock導(dǎo)管行腔靜脈內(nèi)引流法進(jìn)行阻斷及修補(bǔ)，雖有成功報(bào)道[2]，但本法手術(shù)操作復(fù)雜，出血量大，患者不易耐受，且在急診情況下分流導(dǎo)管不易取得，故難以推廣。

修復(fù)受損下腔靜脈：在創(chuàng)口無血狀態(tài)下仔細(xì)、輕柔探查肝創(chuàng)口底部，找到下腔靜脈破裂口行外翻縫合，筆者體會：①縫合時(shí)在清除血塊與無生機(jī)肝組織后，將附著在裂口兩側(cè)管壁上的肝組織與血管壁一起縫合簡單有效，不會造成血管壁再撕裂，不必按血管外科常規(guī)將血管壁外組織及外膜剝離干凈后再進(jìn)行縫合，否則不但操作困難、費(fèi)時(shí)，延長血流阻斷時(shí)間，而且易造成血管壁再撕裂、出血。本組中有1例術(shù)中死亡即由上述原因造成血管壁反復(fù)撕裂出血所致。②上下二針縫線最好超過裂口上下兩端，因上下兩端為最易漏血處。③用5-0血管縫線進(jìn)行縫合較為理想，不僅對血管壁損傷較小，還可預(yù)防血栓形成。④如因血管裂口大或不規(guī)則，確實(shí)不易對合修補(bǔ)，可游離切除部分后腹膜，根據(jù)裂口大小，適當(dāng)修剪成舌狀腹膜補(bǔ)片，光滑面向內(nèi)覆蓋血管裂口，作連續(xù)外翻縫合，盡量保持縫合處血管內(nèi)膜光整，血管壁無扭曲，以防血栓形成。本組中有2例采用此法修補(bǔ)，1例效果良好。另一例因合并脾破裂，失血量過大，術(shù)后死于不可逆性休克。⑤肝后下腔靜脈損傷常伴有肝靜脈的損傷，可將受損的肝靜脈結(jié)扎，目前認(rèn)為，只要3條肝靜脈中有1條通暢，被結(jié)扎肝靜脈的肝葉或肝段之間即可形成豐富的側(cè)支循環(huán)，肝臟不會出現(xiàn)壞死，仍具有功能[3]。因此，多數(shù)情況下行肝靜脈結(jié)扎術(shù)是可行的，如確屬必要，可行肝靜脈縫合修補(bǔ)術(shù)。⑥術(shù)畢檢查縫合處有無出血，若有少量滲血，可采取溫?zé)猁}水紗布按壓或局部噴灑醫(yī)用膠等方法，明顯出血則應(yīng)再行局部補(bǔ)縫。⑦根據(jù)肝外傷情況，選擇適當(dāng)術(shù)式進(jìn)行處理，如對攏縫合肝創(chuàng)面、清創(chuàng)性部分肝切除、大網(wǎng)膜或紗布填塞等，并按外傷處理原則處理其他合并傷。

總之，全肝血流阻斷下行肝后下腔靜脈修補(bǔ)具有術(shù)野顯露清楚，止血確切等優(yōu)點(diǎn)，是治療肝后下腔靜脈損傷的切實(shí)可行的方法。

[1]洪德飛,許斌.快速全肝血流控制技術(shù)在近肝靜脈損傷的修復(fù)作用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(6):468-469.

[2]Thomford NR, PapourasWC, Durzinsky DS. Activevenovenous bypass of the retrohepatic vena cava utilizing two atrial cannulae [J]. Am Surg,1998,64(8):791-194.

[3]劉穎斌,王建偉,彭淑牖.肝臟外科中血管側(cè)支循環(huán)的意義[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,22(6):377-378.

R657.3

：B

：1671-8194（2013）08-0131-02