經側裂島葉入路與皮層入路顯微手術治療基底節區出血的臨床研究

高福源 賀昭忠*

（青島大學醫學院附屬醫院神經外科，山東 青島 266003）

經側裂島葉入路與皮層入路顯微手術治療基底節區出血的臨床研究

高福源 賀昭忠*

（青島大學醫學院附屬醫院神經外科，山東 青島 266003）

目的 對比研究顯微手術經側裂 -島葉入路與經皮層入路治療基底節區出血的臨床療效。方法 回顧性分析經側裂 -島葉入路顯微手術治療的 48 例和經皮層顯微手術治療的 52 例基底節區腦出血患者的臨床資料，統計學分析明確兩種方法是否具有可比性，并對比研究兩種治療方法的治療效果。結果 經側裂 -島葉入路較經皮層入路手術時間短、血腫清除率高、術后恢復佳、術后出現失語及癲癇可能性低。結論 顯微手術經側裂 -島葉入路治療基底節區腦出血優于經皮層入路，該入路對正常腦組織損傷小、治療療效好，對基底節出血可考慮首選。

腦出血；基底節區；顯微神經外科；經外側裂入路；經皮層入路

高血壓腦出血發病急驟、病情兇險、病死率高，其中有60%～70%的腦出血患者出血發生在基底節區[1]，而且部分患者需要手術治療[2]，對該部位出血是采取經外側裂-島葉入路還是經顳葉皮層入路？現將我院近5年經此兩種入路顯微手術治療的患者的手術治療效果及患者的預后做了對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取高血壓基底節區出血患者100例，均為腦出血分級3～4級患者，出血后4 h內手術。其中經側裂-島葉入路（側裂-島葉組）48例：男31例，女17例；年齡41～75歲，平均53歲；左側26例，右側22例；腦出血3級35例，4級13例；出血量為45～115mL，平均78.5mL；術前出現顳葉鉤回疝8例。經顳葉皮層（皮層組）入路52例：男36例，女16例；年齡38～77歲，平均53.5歲；左側28例，右側24例；腦出血3級37例，4級15例；出血量為50～110.5mL，平均77mL；術前出現顳葉鉤回疝9例。

兩組患者在性別、年齡、側別、出血級別、出血量、術前腦疝等方面經統計學分析P＞0.05，統計學上無顯著差異，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 經側裂-島葉入路：采用翼點入路，游離骨瓣，骨窗約7cm× 10cm大，弧形剪開硬腦膜，顯微鏡下經額側分開外側裂池，顯露島葉，切開島葉皮質進入血腫腔，顯微鏡下清除血腫，止血。39例術后腦組織塌陷明顯，行骨瓣復位，另外9例術后腦組織張力高給予去骨瓣減壓。

1.2.2 經皮層入路：采用額顳入路，視病情決定手術切口大小，骨窗7cm×10cm大，充分剪開硬膜，顯微鏡下劈開顳葉皮層，鏡下徹底清除血腫，止血。42例腦組織塌陷明顯者行骨瓣復位，其余10行去骨瓣減壓術。

1.3 隨訪

本組所有患者均通過復診、電話、上門等方式得到隨訪，隨訪時間：3～24個月，平均12個月。生活自理能力、工作能力評估按ADL分級。

1.4 統計學分析

應用SPSS 12.0統計軟件進行處理，計量資料以χ—±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間

側裂-島葉組手術平均時間為2小時40分，皮層組手術平均時間為3小時30分，兩組間差異顯著（P＜0.05）。術后第1天復查頭顱CT示：側裂-島葉組48例患者，血腫清除率達90%以上41例，70%～90% 7例，沒有二次手術病例；皮層組52例，血腫清除率達90%以上43例，70%～90% 9例，也沒有二次手術病例；血腫殘存量兩組間差異不顯著（P＞0.05）。

2.2 意識狀態

側裂-島葉組48例患者46例在術后72h清醒，2例2周內清醒；皮層組52例患者41例在術后72h清醒，10例2周內清醒，1例持續昏迷；兩組間有顯著差異 （P＜0.05）。

2.3 生活自理能力、工作能力評估

對出院后的患者按ADL分級。側裂-島葉組：Ⅰ級8例，Ⅱ級31例，Ⅲ級5例，Ⅳ級4例；失語14例，無癲癇患者。皮層組：Ⅰ級7例，Ⅱ級28例，Ⅲ級9例，Ⅳ級7例，Ⅴ級1例；失語21例，癲癇4例。兩組間比較差異顯著 （P＜0.05）。

3 討 論

高血壓腦出血根據出血量多少及分級采取不同的治療方法。①血腫穿刺抽吸術：利用立體定向技術，創傷小，療效較為肯定，適合腦出血2級及部分3級患者[3]；②開顱血腫清除術：又分為經側裂-島葉入路和經皮層入路，適合腦出血3、4級患者[4]；③大骨瓣開顱：適合于部分腦出血4級及出血量較大術前已發生腦疝患者。

由于高血壓殼核出血的血腫位于腦深部的重要功能區，近年來，越來越多的學者主張手術選擇應考慮微創的原則，在清除血腫的同時盡可能減少對周圍正常腦組織的損傷。腦內血腫穿刺引流術及開顱血腫清除術目前在國內均廣泛采用，兩種方法各有優缺點。腦內血腫穿刺引流術方法簡便，不需特殊手術設備，不需全身麻醉及開顱，損傷小，輔以尿激酶引流，不易損傷血腫周圍腦組織，因而被廣泛接受并推廣，但因腦內血腫穿刺引流具有一定盲目性，易造成術后再次出血，且不能早期徹底抽出血腫需逐漸引流清除，因此對出血量較大的3、4級腦出血不適合，而這種患者多數適合選擇開顱血腫清除術。開顱血腫清除可在早期徹底清除血腫，解除腦受壓，并且可在直視下止血，減少再出血的可能性，減少血腫對周圍腦組織的繼發性損害，術后恢復較佳。目前開顱血腫清除術有兩種方法可選擇，即經側裂島葉入路及經顳葉皮層入路，本研究顯示經側裂-島葉入路與經皮層入路相比，優點明顯：①縮短手術時間0.5～1h。②預后恢復佳。③即使優勢半球手術術后失語發生也少。④術后不發生癲癇。Kanaya H等[5]報道了66例殼核出血經側裂-島葉入路，取得了很好的治療效果。因此提出在行開顱腦內血腫清除術時應優先考慮經側裂-島葉入路。該入路可最大限度減少對正常腦組織的損傷[6]。經側裂-島葉入路與經皮層入路相比，前者為到達血腫腔的最近路線，切開島葉皮層0.5～1cm即可見到血腫。對于優勢半球的血腫，避免皮質造瘺損傷顳葉腦組織，減少了術后發生失語的可能，增加患者言語功能恢復的機會。由于該入路路途短，顯露清楚可減少腦牽拉及腦損傷，而經皮質入路由于距血腫腔較深，則需加大牽拉或擴大造瘺口，這樣不但增加腦組織損傷而且腦內血腫徹底清楚較困難，對于偏額葉方向擴展的血腫，經皮質入路徹底清楚血腫就更困難。由于少了皮層造瘺及皮層血管止血時間及距血腫腔較近有利于血腫徹底清楚及止血，因此可有效的縮短手術時間。

[1]劉策剛,陶進,許安定,等.經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區腦出血[J].中華神經醫學雜志,2006,10(5):1029-1031.

[2]王衛余,朱君明,盧剛,等.高血壓腦出血不同手術方式的治療[J].中華急診醫學雜志,2005,14(6):520-521.

[3]顏艾,黃承光,周躍.高血壓基底節區出血不同手術方法的比較(附48例報告)[J].臨床醫學,2005,25(6):14-15.

[4]雷常有,韓峰,張冬子,等.小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血62例分析[J].中華神經醫學雜志,2005,4(3):281-282.

[5]Kaya RA,Turkmenoglu O,Ziyal IM,et al.The effects of prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian ransinsular approach [J].Surg Neurol,2003, 59(3):176-183.

[6]Fieschi C,Carolei A,Fiorelli M,et al.Changing prognosis of primary intracerebral hemorrhage:results of a clinical and cpmputed tomographic follow-up study of 104 patients[J].Stroke,1988,19(2): 192-195.

R743.2

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：1671-8194（2013）08-0127-02

*通訊作者：E-mail:Hezhaozhong1988@Yahoo.com.cn