綜合定位法在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

遲百勝

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 鐵嶺 112001）

綜合定位法在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

遲百勝

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 鐵嶺 112001）

目的 探討綜合定位法實施臂叢神經(jīng)阻滯的效果。方法 對 100 例行上肢手術(shù)的患者隨機(jī)分為 2 組，每組 50 例。Ⅰ組采用綜合定位法定位，Ⅱ組采用傳統(tǒng)定位法定位。局麻藥均為耐樂品 75mg+2% 利多卡因 20mL。結(jié)果 Ⅰ組神經(jīng)阻滯完全 48 例，阻滯不全 2 例。Ⅱ組神經(jīng)阻滯完全 29 例，阻滯不全 21 例。綜合定位法定位組神經(jīng)阻滯的成功率顯著高于傳統(tǒng)定位法定位組（P＜ 0.05）。結(jié)論 應(yīng)用綜合定位法定位實施臂叢神經(jīng)阻滯，比傳統(tǒng)定位準(zhǔn)確，阻滯成功率高。

綜合定位法；臂叢神經(jīng)阻滯；效果

臂叢神經(jīng)阻滯對患者生理功能干擾小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，能有效阻斷各種不良的神經(jīng)反射、預(yù)防手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，便于手術(shù)后早期活動和康復(fù)。基層醫(yī)院上肢手術(shù)患者較多，因此臂叢神經(jīng)阻滯的熟練掌握就非常重要，以免出現(xiàn)損傷血管及出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象。神經(jīng)刺激儀、超聲引導(dǎo)的應(yīng)用雖然使阻滯成功率大大提高，但在基層醫(yī)院卻難以廣泛開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2011年11月至2012年7月進(jìn)行的100例上肢手術(shù)的患者隨機(jī)分為2組，每組50例。其中肌腱吻合術(shù)28例，血管吻合術(shù)10例，清創(chuàng)縫合術(shù)34例，骨折內(nèi)固定術(shù)25例，截肢或截指術(shù)3例。

1.2 方法

所用局麻藥均為耐樂品75mg+2%利多卡因20mL，加生理鹽水至40mL。分別用綜合定位法和傳統(tǒng)定位法做臂叢神經(jīng)阻滯，然后記錄阻滯效果，完全無痛為阻滯完全，略有疼痛及需要輔助用藥為阻滯不全[1]。

傳統(tǒng)定位法如教科書所說步驟施行，但通常會存在一些問題，如易出現(xiàn)阻滯不全，特別是肩部與尺側(cè)手術(shù)，定位盲目性大，常需輔助靜脈麻醉藥，麻醉風(fēng)險加大。

而綜合定位法我經(jīng)過多年實踐，總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，歸納如下：①摸出肌間溝，前斜角肌接近垂直，從肌間溝頂端往下輕捫，感知到一自舌骨向同側(cè)肩胛骨（內(nèi)上斜向外下）的鍵劃，以食指掌面皮膚仔細(xì)體會如橡皮筋，此處即可。②引出到手的異感，這一點很重要。臂叢引出肩的異感往往不可靠，不用追求手橈側(cè)或是尺側(cè)的異感，只要異感到手。阻滯臂叢的部位是在根的附近，而神經(jīng)外的筋膜尚不完整，所以藥物擴(kuò)散浸潤麻醉效果確切。而臂叢自上而下是C5～8和T1，如果針引出肩和上臂的異感，針尖可能在C5的附近，如果用藥可能下面浸潤不到，如果異感到手，至少是在6，7的附近，也就是在臂叢的正中，用藥效果肯定好。③臂叢神經(jīng)從頸椎到腋窩遠(yuǎn)端一直被椎前筋膜及其延續(xù)的筋膜所圍繞，處于一個持續(xù)相連的筋膜間隙中，故從腋鞘注入局麻藥，只要有足夠量，可一直阻滯到頸叢神經(jīng)。④手指沿溝下摸，直到鎖骨上窩觸得鎖骨下動脈搏動，同時向溝內(nèi)重壓，患者訴手臂麻木或有易感，則定位無誤。⑤一般第六頸椎橫突與環(huán)狀軟骨處于同一水平，故從環(huán)狀軟骨向后作一水平線，與肌間溝的交點即為穿刺點。⑥擺好體位后，站在患者頭側(cè)，看穿刺側(cè)，最高點旁邊就是肌間溝，當(dāng)然先要把水平位置搞對。⑦不尋找異感，而是穿刺時以較明顯的突破感為準(zhǔn)，此時針尖已進(jìn)入臂叢鞘內(nèi)，給藥20～25mL效果絕大多數(shù)很好。穿刺針頭用5mL一次性注射器針頭，我的訣竅是穿刺前把針頭對著酒精棉球扎10次，這樣針尖就會變鈍，突破感才會出來，當(dāng)然也有少數(shù)只有扎破紙的感覺，在乎自己細(xì)心體會。⑧患者頭側(cè)向健側(cè)，看到胸鎖乳突肌鎖骨頭，沿著胸鎖乳突肌鎖骨頭劃過到下一條的肌肉就是前斜角肌，摸到的那個間隙就是前中斜角肌肌間溝了，在鎖骨上三橫指進(jìn)針。⑨藥物的選擇，包括量和質(zhì)兩方面，且量比質(zhì)要重要，肌間溝入路如果異感不是很明確，可以靠增加藥液的量來彌補(bǔ)，用到25～30mL，至于藥物根據(jù)手術(shù)長短來選擇，耐樂品確是一個不錯的選擇，個人感覺不光阻滯時間長，毒性小，彌散的效果也不錯，可彌補(bǔ)手法的不足。⑩胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣鎖骨頭上1-2橫指，兩手指固定好皮膚然后往外側(cè)滑動，要用力壓緊皮膚，緊跟著再次陷入一個溝里的時候就是了，這時候可以囑患者做深吸氣，你的手指底下會有肌束滑動的感覺，那是呼吸輔助肌的緣故，這更是可以確信。碰到神經(jīng)后患者有異感后會有逃避反射，一定要固定好針頭（很重要），以免功虧一簣，建議可以用病房里輸液用的頭皮針。推藥前回抽，注藥，阻力很大，那樣的話效果應(yīng)該不錯，如果患者還直叫喚“麻了”，那就肯定阻滯完善了。一般找異感都要定位到手指，哪幾個手指，做哪一側(cè)的手術(shù)，那一側(cè)的手指異感肯定要有，一般至少找到3個以上。3胖的患者有時肌間溝不太好找，探了半天也不行，但如果你擺好體位，重新定位，可能一下子就成功了。4最后一點，自信！也是非常重要的。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

Ⅰ組神經(jīng)阻滯完全48例，阻滯不全2例。Ⅱ組神經(jīng)阻滯完全29例，阻滯不全21例。綜合定位法定位組神經(jīng)阻滯的成功率顯著高于傳統(tǒng)定位法定位組（P＜0.05）。

2 結(jié) 果

應(yīng)用綜合定位法定位實施臂叢神經(jīng)阻滯，比傳統(tǒng)定位準(zhǔn)確，阻滯成功率高。

3 討 論

綜合定位法包括體表定位、穿刺感覺、異感尋找、注藥感覺，注藥容量等，就是不拘泥于一種方法，而是綜合考慮，博采眾長，所有定位法了然于胸，熟練掌握，在定位和穿刺感覺上趨于完美，使麻醉操作迅速，止痛效果可靠，使患者減少痛苦。

[1]張元信,侯書健,王菊榮,等.臂叢阻滯中增強(qiáng)運(yùn)動與感覺分離效應(yīng)的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(10):28-30.

R745.4

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：1671-8194（2013）08-0111-02