大面積腦梗死20例臨床分析

陳 紅 孫桂軍

（松原市中心醫院神經內科，吉林 松原 138000）

大面積腦梗死20例臨床分析

陳 紅 孫桂軍

（松原市中心醫院神經內科，吉林 松原 138000）

腦梗死；治療

大面積腦梗死是腦梗死的一個特殊類型病情兇險，預后差，常由某一動脈的主干（起始部）閉塞引起，如頸內動脈起始部大腦前中、后動脈的起始部或腦干的大面積腦梗死，均影響意識及生命體征，我科近2年診治大面積腦梗死20例，本文就其臨床特點做一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例病人診斷均符合全國腦血管病學術會議診斷標準，并經頭顱MRI或CT證實，男患12例，女患8例，年齡在50～80歲，既往高血壓和動脈粥樣硬化14例，糖尿病8例，心臟病史10例，短暫性腦缺血發作史2例。

1.2 臨床表現

均急性起病，頭痛10例，嘔吐12例，語言障礙8例，意識障礙16例，肢體癱瘓20例，合并抽搐2例，合并出血性腦梗死4例，合并感染6例，消化道出血4例。

1.3 頭顱CT及MRI表現

發病6h內可見大腦中動脈征，豆狀核邊緣模糊，12～14h后可見腦內大片低密度灶，周圍腦溝變淺或消失，由于水腫占位效應，腦室可受壓變小或消失，中線結構移位，2～3周后出現模糊效應，2個月后出現低密度腔，伴腦萎縮及同側腦室擴大，腦室向病灶側移位。頭顱MRI檢查與CT相比，MRI可早期發現腦梗死灶，病灶檢出率達95%，功能性MRI（f-MRI）如彌散加權MRI可在缺血早期發現病變，發病后半小時腦梗死灶顯示T1WI低信號，T2WI高信號，本組病歷中，6h顱腦CT檢查5例顯示額顳頂區略低密度，24h復查頭CT全部病例顯示大面積腦梗死灶。

1.4 治療和轉歸

大面積腦梗死一旦發生，如未進行溶栓治療或溶栓治療失敗，那么梗死形成后最嚴峻的問題就是控制梗死造成的大范圍水腫及水腫造成的占位效應，其次是腦保護治療，縮小梗死體積，改善梗死區腦組織的耐受缺氧能力，延長治療窗及防治發生遲發性神經細胞損傷對預后至關重要；第三積極預防及治療并發癥，如高熱抽搐，感染，腦內臟綜合征等，本組病歷中死亡11例，其中死亡原因為腦水腫腦疝6例，合并重癥感染2例，多臟器功能衰竭2例，存活11例中均遺留永久性偏癱，語言障礙，吞咽困難等后遺癥，生活不能自理，其中2例呈植物人狀態。

2 討 論

大面積腦梗死是指梗死灶直徑＞4.0cm，或累及兩個以上腦葉的梗死，或梗死灶＞一側半球的1/2或2/3，梗死總面積＞或等于20cm2者，大面積腦梗死是腦梗死的一個特殊類型，病情兇險預后差[1]。大面積梗死發病率占腦梗死的10%，病死率約為60%，高于腦出血的平均病死率50%，具有高病死率，高致殘率的特點，幸存者幾乎100%為重度殘疾，50歲以上者居多，男性多于女性，總之，大面積梗死病情重，并發癥多，預后差。

其發病原因總結與如下幾點有關[2]：①高血壓和腦動脈硬化：為大面積腦梗死的主要原因，約占60%，由于長期的高血壓損害，大動脈分叉最易受損，內膜損害，熬生物形成，斑塊脫落后形成潰瘍在血流緩慢等促發因素影響下形成血栓。②各種心臟病和心律失常：由心源性栓子脫落導致者占25%～30%，心源性栓子由于血流順行性的關系，80%發生頸內動脈及其分支閉塞，合并心房纖顫者更易發生。③各種原因動脈炎：約占大面積梗死的5%。④伴糖尿病、血脂異常等多見。

大面積腦梗死常伴有明顯的腦水腫，顱內壓增高，表現為頭痛嘔吐，去腦強直一側瞳孔散大，呼吸節律變化，最終因腦疝呼吸循環衰竭死亡[3]，老年人因腦萎縮頭痛嘔吐等高顱壓表現遲鈍或不明顯，而以突發意識障礙為多見，由此：對意識障礙的鑒別尤為重要，及時頭顱CT檢查十分重要。臨床表現還可見偏癱、失語、精神癥狀及癲癇發作，也可出現中樞性高熱及腦內臟綜合癥表現，我們總結大面積腦梗死具有如下特點：①大多有動脈硬化和心臟病及心律失常史。②起病急，進行性加重，一般治療難以奏效。③大多伴有意識障礙，并在1～3d內逐漸加重，抽搐多見，表現為全身性抽搐發作。④顱內高壓明顯：起病24h后逐漸出現。⑤可出現局灶神經功能障礙，治療主要是早期診斷，早治療，防止腦疝是三個關鍵問題[4]，控制血壓，控制腦水腫，防止腦疝，腦保護劑應用最好在6h內，抗凝療法適用于栓塞所致的大面積腦梗死，積極預防各種并發癥如肺炎，消化道出血，電解質紊亂等。特別值得注意是重視合并肺部感染，感染越重，治療越困難，一旦發生預后極差，故發病早期預防感染尤為重要。

預防主要針對可干預的危險因素進行干預，包括：①治療動脈硬化，控制高血壓。②治療心臟病及心律失常以防止栓子脫落造成大動脈栓塞。③治療并發癥。總之大面積腦梗死病情重并后遺癥多，預后差，值得臨床醫生重視。

[1]林順發.急性腦梗死的早期CT,MRI診斷研究進展[J].腦與神經雜志,2000,8(6):379-380

[2]劉向今.經CT掃描診斷大面積腦梗死25例臨床分析[J].中風與神經疾病雜志,1993,10(1):46.

[3]黃向車.伴有房顫的老年人大面積腦梗死52例分析[J].中國老年學雜志,2004,24(5)466.

[4]李作漢.急性缺血性腦卒中的神經保護劑治療[J].醫師進修雜志,1999,22(7);15-17.

R743.3

：B

：1671-8194（2013）08-0101-02