42例腦卒中患者并發(fā)肺部感染的臨床分析

王小綢

（陜西興平408醫(yī)院，陜西 咸陽 713105）

42例腦卒中患者并發(fā)肺部感染的臨床分析

王小綢

（陜西興平408醫(yī)院，陜西 咸陽 713105）

目的 探討腦卒中患者并發(fā)肺部感染的原因及防治措施。方法 收集腦卒中病發(fā)肺部感染的患者 42 例，并就其病發(fā)原因展開分析，提出對(duì)策。結(jié)果 腦卒中患者并發(fā)肺部感染與自身因素、誤吸、長期臥床、脫水劑的應(yīng)用及呼吸道侵入性操作等原因有關(guān)。結(jié)論 針對(duì)腦卒中并發(fā)肺部感染原因，采取相應(yīng)的防治措施，可減少感染率、病死率、縮短病程。

腦卒中；患者；肺部感染；防治措施

患有腦卒中的患者發(fā)生肺部感染的概率很大，這是由于急性腦卒中會(huì)對(duì)皮質(zhì)以及丘腦下部造成損害，致使神經(jīng)免疫系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，同時(shí)，由于意識(shí)障礙與面癱會(huì)造成患者吞咽功能產(chǎn)生障礙，咳嗽反應(yīng)慢，氣管會(huì)將嘔吐物或食物吸入呼吸道內(nèi)，造成肺部感染。作為一種常見的并發(fā)癥，肺部感染會(huì)對(duì)患者機(jī)體氣體的交換造成影響，降低血氧的飽和度，體溫上升，增加機(jī)體的耗氧量，使患者腦缺氧，并造成腦部損害，是一種惡性循環(huán)。肺部感染對(duì)腦卒中患者的預(yù)后有著極其嚴(yán)重的影響，因此，治療腦卒中的有效辦法就是要嚴(yán)格預(yù)防肺部感染[1]。在臨床治療中，應(yīng)對(duì)患者的肺部感染情況進(jìn)行及時(shí)了解和把控，采取積極有效的措施加以預(yù)防，使腦卒中患者獲得良好的預(yù)后。本文主要就腦卒中患者并發(fā)肺部感染的原因及防治措施進(jìn)行探討，現(xiàn)將具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年1月至2010年1月本科共收住243例，發(fā)生肺部感染42例，占17.3 %，其中男性32例，女性10例，年齡35～76歲，其中腦出血35例，腦梗7例，均由MRI與CT檢查。在42例患者中，好轉(zhuǎn)出院30例，自動(dòng)出院7例，死亡5例。

2 患病原因

2.1 身體原因

人體的免疫功能與生理功能以及呼吸功能會(huì)伴隨年齡的增長而不斷改變。呼吸系統(tǒng)主要的變化有：胸椎與胸壁的變形會(huì)降低呼吸的順應(yīng)性；肺部缺乏支撐會(huì)造成氣腔的膨脹；降低呼吸肌的肌力，使之無法有效完成咳嗽功能，降低氣道的清潔作用；伴隨機(jī)體功能的下滑，會(huì)降低氣道的高碳酸血癥與缺氧以及藥物的反應(yīng)性。腦卒中會(huì)損傷患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而降低對(duì)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用，發(fā)生神經(jīng)源性的肺部淤血、水腫，還會(huì)造成分泌物淤積于肺部，滋生細(xì)菌，最終形成肺部感染。

基礎(chǔ)疾病：既往有慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等病史的患者，肺部感染的發(fā)生率明顯增加。有吸煙史：長期吸煙可使支氣管粘膜的纖毛受損、變短，影響纖毛的清除功能。此外，粘膜下腺體增生、肥大，粘液分泌增多，其主要成分也隨之發(fā)生變化，對(duì)細(xì)支氣管造成阻塞，形成肺部感染。

2.2 誤吸

由于意識(shí)障礙與面癱會(huì)造成患者吞咽功能產(chǎn)生障礙，咳嗽反應(yīng)慢，氣管會(huì)將嘔吐物吸入，造成肺部感染。醫(yī)務(wù)人員與家屬?zèng)]有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者吞咽困難的癥狀；患者或家屬不同意鼻飼；患者在鼻飼過程中，若胃管位置不當(dāng)或者患者體位不當(dāng)、鼻飼后患者立即吸痰或者翻身引起嗆咳或嘔吐，氣管會(huì)將嘔吐物或食物吸入呼吸道內(nèi)；患者或家屬強(qiáng)行進(jìn)食，導(dǎo)致誤吸，造成肺部感染。

2.3 臥床過久

腦卒中患者常出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙并伴有程度不同的肢體功能障礙，自己根本無法翻身，各種生理反射減退，機(jī)體免疫力下降，使肺底部的痰栓不斷淤積，對(duì)呼吸道造成阻塞，形成肺部感染。

2.4 使用脫水劑

在使用甘露醇藥物治療腦卒中患者的過程中，容易造成患者機(jī)體的脫水，使呼吸道變得干燥，降低纖毛的運(yùn)動(dòng)能力，分泌物堆積在呼吸道難以排出。

2.5 呼吸道操作不規(guī)范

切開氣管或者插管患者因?yàn)橛辛碎_放性傷口，容易給外界空氣與細(xì)菌留下“可乘之機(jī)”，吸入的氣體未經(jīng)呼吸道的濕化與過濾，很容易使氣道粘膜變得干燥，降低纖毛的運(yùn)動(dòng)能力，分泌物堆積在呼吸道難以排出。此外，部分醫(yī)務(wù)人員在吸痰的過程中，操作不規(guī)范，造成氣管內(nèi)膜損傷等，均可造成或加重肺部感染。

2.6 腦卒中病程較長，這樣住院時(shí)間延長，醫(yī)院獲得性肺部感染的機(jī)會(huì)也就增加。

2.7 其他

腦卒中患者多數(shù)伴有二便失禁、植物神經(jīng)功能紊亂，泌汗多，需勤換衣物，注意保暖，預(yù)防感冒，降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3 預(yù)防肺部感染的對(duì)策

3.1 使呼吸道保持暢通

此乃預(yù)防肺部感染之攻關(guān)鍵步驟。對(duì)于神志清晰的患者應(yīng)盡量讓其咳痰；而不能順利排痰者，應(yīng)予以刺激，輔助排痰，每隔2h進(jìn)行1次翻身拍背操作，并通過震動(dòng)或叩擊等動(dòng)作將痰排除氣管，預(yù)防呼吸道的死腔現(xiàn)象，以免痰液在肺部淤積。在吸痰的過程中，護(hù)理人員應(yīng)按照規(guī)范嚴(yán)格進(jìn)行操作，保持動(dòng)作的柔和性，避免損傷呼吸道的粘膜。痰液粘稠不易咳出者，可行霧化吸入，一般用0.9%鹽水30mL+慶大霉素8萬U+地塞米松10mg+α-糜蛋白酶4000U 2～3次/日。通常情況下，腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，在條件允許的情況下，應(yīng)讓患者保持半臥體位，并將床頭調(diào)高30°～45°，有效控制肺部感染。

3.2 預(yù)防誤吸

預(yù)防誤吸能有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。在入院24～48h內(nèi)，應(yīng)對(duì)腦卒中患者的吞咽功能作出評(píng)估，吞咽難度不大的患者應(yīng)在安靜的環(huán)境中正常進(jìn)食，在進(jìn)食的過程中應(yīng)集中注意力，條件允許的情況下，讓患者垂直坐立，將頭前屈，健側(cè)喂食；臥床患者將床頭升高30°，保持健側(cè)臥位，控制飲食溫度，選擇的進(jìn)食物應(yīng)易于吞咽，且足夠安全。進(jìn)食過程中，應(yīng)緩慢進(jìn)行，等患者將食物完全吞咽后，方能繼續(xù)喂食，切忌因?yàn)檫M(jìn)食太快太多，發(fā)生嗆咳，而將食物誤吸至氣管中的不利現(xiàn)象。若在此過程中，發(fā)生嗆咳現(xiàn)象，應(yīng)停止喂食，讓患者保持側(cè)臥位，輕拍其背部，輔助咳嗽，咳出食物，如有需要，應(yīng)采用吸引器將卡塞食物取出。口服藥物應(yīng)盡量研碎后，再給患者喂入。對(duì)于吞咽困難的腦卒中患者，應(yīng)采取鼻飼方法進(jìn)行喂食，1次/4～6h，100～200mL/次，溫度適中，喂食時(shí)間為20～30min，以防出現(xiàn)嘔吐以及胃痙攣等現(xiàn)象。在患者病情穩(wěn)定的情況下，讓患者垂直坐立，或者將床頭升高30°～45°，鼻飼完成后，保持半小時(shí)體位，以防食物發(fā)生逆流的不利現(xiàn)象。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)感染知識(shí)的力度，預(yù)防醫(yī)源性感染，嚴(yán)格洗手，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)范。對(duì)吸入性器械應(yīng)加強(qiáng)消毒管理，每周用消毒液擦拭2次吸氧裝置，每天進(jìn)行1次濕化瓶蒸餾水的更換工作，并于每周進(jìn)行1次定期消毒。霧化器內(nèi)的液體應(yīng)及時(shí)更換，每次用完后，應(yīng)將其槽內(nèi)的水進(jìn)行傾倒。室內(nèi)空氣應(yīng)保持新鮮，將室溫控制在20℃上下，濕度控制在60%～70%之間，做好相關(guān)消毒工作。

3.4 基礎(chǔ)護(hù)理工作

做好患者的口腔護(hù)理工作，對(duì)口腔內(nèi)的殘?jiān)⒎置谖铩I吐物等進(jìn)行及時(shí)清除，并做好保暖工作。對(duì)使用脫水劑的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的出入量是否平衡，有無口干及皮膚彈性改變的情況，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

3.5 加強(qiáng)肢體功能鍛煉，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，減少墜積性肺炎的發(fā)生。縮短住院天數(shù)。

3.6 已發(fā)生肺部感染的患者，應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年肺部感染病菌以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性球菌和真菌[2,3]。細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌主要對(duì)亞胺培南（泰能）、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率在70%以上，而革蘭陽性球菌則主要對(duì)左旋氧氟沙星、萬古霉素、哌拉西林、青霉素及林可霉素敏感。為此，我們提出以下治療措施：①盡早進(jìn)行病原菌檢測(cè)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行盡早、足量、聯(lián)合、足療程使用抗生素；同時(shí)應(yīng)注意長期應(yīng)用抗生素時(shí)，避免真菌感染的發(fā)生。②盡快恢復(fù)意識(shí)，改善通氣、保持呼吸道通暢、低流量吸氧，糾正缺氧及二氧化碳潴留；③給予營養(yǎng)支持、抗自由基及免疫支持治療，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；④積極治療原發(fā)病，密切監(jiān)測(cè)各臟器功能變化，保護(hù)各臟器功能。

總之，腦卒中合并肺部感染的控制要綜合考慮患者各方面因素，積極采用系統(tǒng)治療，盡早控制感染，降低病死率，改善預(yù)后。

[1]歐明輝,徐振強(qiáng),楊杰.腦卒中后肺部感染的相關(guān)因素及其對(duì)預(yù)后影響[J].中華全科醫(yī)師雜志,2008,7(11):789.

[2]段國偉.老年人肺部感染365例的臨床特點(diǎn)分析[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2009,6(2):99-101.

[3]陳獻(xiàn)東,何學(xué)雄,孫軍.53例重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染的臨床及細(xì)菌學(xué)分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,9(4):368-369.

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