兒童不典型肺結核的診斷思路

董秀坤

兒童肺結核病臨床癥狀及X線表現不典型，較成人有許多不同之處，多數都以發熱、咳嗽為首發癥狀，常與其他疾病相混淆，早期診斷面臨巨大挑戰［1］。為了提高對兒童肺結核病的認識，對吉林省結核病醫院2010～2013年診斷兒童肺結核28例進行回顧性分析，并提出診斷思路，以期提高兒童結核病的診斷率，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年1月本院診斷明確的兒童肺結核病患者28例，年齡6～13歲，平均8歲，男15例，女13例均有不同程度的結核病臨床癥狀，其中低熱、咳嗽、盜汗、食欲減退16例，占57.1%，出現淋巴結結核8例，占28.6%，無明顯臨床癥狀3例，占10.7%。

1.2 方法 對于肺結核病史詢問及體格檢查非常重要，密切觀察患兒癥狀及體征，診斷主要依據X線正側位胸片、結核菌素PPD試驗、痰涂片檢查等，按規律治療，所有病例療程結束后，至少跟蹤隨訪一年以上。

2 結果

28例兒童肺結核病患者診斷結果如下:血常規:10例白細胞正常，18例增高，中性粒細胞不高。血沉:28例均增高，35～78 mm/h。PPD試驗:20例為陽性，硬結直徑5～9 mm為弱陽性反應2例，硬結直徑10～19 mm為中度陽性反應5例，硬結直徑≥20 mm為強陽性反性14例，硬結直徑≥15 mm，水皰2例;陰性5例，硬結直徑≤5 mm。痰抗酸桿菌檢查:陽性28例。抗結核抗體:血PPD-IgG 28例呈陽性。X線表現:肺門紋理紊亂，模糊不清，肺門陰影增大8例，出現條索影及鈣化灶，兩側縱隔增寬2例，粟粒性陰影5例，大小均勻，密度均勻，分布均勻，右上肺大片陰影5例，右或左中肺小半片陰影8例，合并胸腔積液15例。CT表現:8例原發綜合征可見肺內原發病灶并同側肺門淋巴結腫大，2例為縱隔、肺門及雙側腋窩多發淋巴結腫大，CT增強掃描可見其中5例腫大的淋巴結中心呈不均勻性強化，邊緣環形強化;5例原發性血行播散性肺結核表現為兩肺彌漫均勻分布的粟粒狀結核病灶;13例原發性肺內結核病灶和干酪性肺炎見肺葉結節狀、斑片狀高密度影，病灶內見空洞;15例合并結核性胸膜炎可見性胸腔積液及胸膜肥厚粘連。

3 討論

兒童肺結核是經濟不發達地區的常見病，近年來隨著結核病疫情的回升，由于兒童免疫系統不完善，敏感性及反應性較高，好發結核病并且極易傳播，早期診斷、早期治療非常重要。本研究對28例兒童不典型肺結核進行診斷，提出了一系列規范化的診斷思路。①癥狀與體征:患兒有發熱、咳嗽、盜汗、食欲降低、體重下降等結核中毒癥狀，肺部體征多不明顯，淺表淋巴結可輕度或中度腫大，伴有胸腹腔積液［2］。②既往史:詢問卡介苗接種史，1歲以下未接種卡介苗而PPD試驗強陽性是臨床診斷兒童肺結核的重要依據，而結核菌素試驗陰性不能除外結核診斷;結核接觸史，年齡越小，結核接觸史意義越大。③PPD試驗陽性(++及以上)。④細菌學檢查是診斷兒童肺結核的金標準，取清晨空腹胃液或痰液涂片查抗酸桿菌及進行結核桿菌培養，仔細尋找或增加檢查次數來提高陽性率。⑤影像學檢查:兒童肺結核的首選檢查方法是胸部X線檢查，對不典型肺結核需動態隨訪［3］。胸片原發性肺結核最常見的改變為縱隔和肺門淋巴結腫大，CT在明確肺結核的部位、范圍和并發癥方面優于X線胸部平片，在顯示肺門及縱隔淋巴結、支氣管播散和結節性病變敏感性都優于X線。CT增強掃描還有助于增大的淋巴結與肺門、縱隔血管等結構的鑒別。淋巴結鈣化是曾患過結核的證據。對于不典型肺結核CT檢查可顯示隱蔽的結核灶，了解支氣管管腔狹窄、管壁增厚以及結核性支氣管擴張、肺不張、肺實變等征象［4］。兒童浸潤性肺結核，肺實質性病變通常位于中葉、下葉或上葉前段，這些好發部位與成人肺結核不同。X線胸片檢查對急性粟粒性肺結核的診斷是首選項目，但對兒童早期粟粒性肺結核，以毛玻璃樣改變的不典型病例，CT有較高的空間分辨率和密度分辨率，對于隱蔽的粟粒性病灶明顯優于X線胸片。高分辨 CT薄層掃描使微小結節顯示率明顯提高。⑥當臨床懷疑結核而無影像學、病原學證據時，可行支氣管鏡檢查，留取支氣管灌洗液進行結核桿菌檢查，必要時鉗取病變組織進行病理檢查，看是否有支氣管內膜結核的可能［5］。⑦對于淺表淋巴結腫大的組織可以進行病理淋巴結活檢。⑧對于臨床高度懷疑而無確切證據時，可行2周內的試驗治療，動態觀察，協助診斷。

總之，兒童肺結核臨床表現不典型、多樣化，應該提高對疾病的認識，加強診斷水平，遵循早期、適量、聯合 、規律、堅持、分段的診療原則，加強動態觀察和診斷性治療，減少誤診。當前，免疫技術、基因技術也加入到結核診療過程當中，需要不斷的研究和臨床觀察與實踐積累經驗。

［1］ 楊紅欣．兒童肺結核12例誤診分析．醫學信息，2011(2):573-574．

［2］ 中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會．兒童肺結核的臨床診斷標準和治療方案(試行)．中華兒科雜志，2006，44(4):249-251．

［3］ 王正輝，王雪．兒童結核病不典型X線特征分析．中外醫學研究，2012，10(1):59．

［4］ 牟秀麗，劉忠義．兒童肺結核的CT表現．中國醫療前沿，2013，8(6):80．

［5］ 陳桂華，萬朝敏．兒童結核病的診斷啟迪．現代臨床分析，2006，32(5):387-389．