呂宏生教授治療特發性水腫經驗

李瑞娟，呂 昆

(河南中醫學院第一附屬醫院，河南鄭州450000)

呂宏生教授為全國中醫腎病專業委員會委員、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、全國名老中醫呂承全教授學術繼承人。他從事治療腎臟疾病臨床工作40 a，運用中藥治療膜性腎病、慢性腎炎、特發性水腫、痛風病、急慢性間質性腎炎等積累了豐富的經驗。特發性水腫為內科疑難雜癥之一，是一種不明原因的水鹽代謝紊亂綜合征，好發于20～50歲育齡婦女。其特點為:晨起顏面及上肢瘀脹而腫，傍晚顏面上肢腫勢減輕，下肢瘀腫加重，同時伴見胸悶氣短，急躁，心煩易怒，烘熱汗出，精神抑郁，善太息等癥狀。隨著社會及工作生活節奏的加快，本病發病率呈上升趨勢。患者多因肢體、面目浮腫而就診于腎病專科，有些醫家采用滲濕利尿消腫之法治療，雖可一時取效，但消而復腫，治療效果多不理想。筆者有幸隨呂教授學習，獲益頗深。現將呂師治療特發性水腫經驗論述如下。

1 特發性水腫的病因病機

特發性水腫屬中醫學“膚脹”“水腫”“腫脹”范疇。《靈樞·水脹》曰:“膚脹者，寒氣客于皮膚之間，鼓鼓然不堅，腹大，身盡腫，皮厚，按其腹。而不起，腹色不變，此其候也。”《中藏經·論水腫脈證生死候》曰:“水者，腎之制也。腎者，人之本也。腎氣壯則水還于海，腎氣虛則水散于皮。又三焦壅，榮衛閉絡，血氣不從，虛實交變，水隨氣流，故為水病。”《諸病源候論·水腫》云:“青水者，先從面目腫遍一身，其根在肝。”《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。”《血證論》曰:“瘀血化水，亦發水腫，是血瘀而兼水也。”《本草崇原》曰:“肝主疏泄，故利小便。”《婦人良方·經脈總論》曰:“若遇經行，最宜謹慎，否則與產后證向類。若被驚怒勞役，則氣血逆亂，……若逆于頭面肢體之間，則腫痛不已。”《醫部全錄·產后門》曰:“產后敗血，乘虛停滯，循經流入四肢，浸淫日深，卻還不得，腐敗為水，故令面黃，四肢浮腫。”《仁齋直指方》曰:“七情郁結，氣道壅塞，上不得降，下不得升，身體腫大，四肢瘦削，是為氣脹。”呂師認為:特發性水腫的發生是由于沖任損傷，或天癸虧竭，腎氣不足，脾失健運，加之肝氣郁結，氣滯血瘀(氣滯作脹，血瘀則腫)，最終導致瘀水互結、陰陽失衡而發病。該病病位在肝、脾、腎，以脾腎虧虛，沖任虛損，氣血不足為本;以肝氣郁結，氣滯血瘀為標，屬虛實夾雜證。

2 治療經驗

呂師經過長期臨床觀察，認為本病病機多由先天稟賦不足、七情內傷、生育過多、人工流產、子宮卵巢手術等導致沖任虛損;或天癸耗竭，腎氣不足，加之情志抑郁不舒，氣滯血瘀所致。女子以血為本，經水為血所化，而血與肝、腎、沖、任、督、帶等脈密切相關。肝藏血，主疏泄，調暢精神情志，喜調達而惡抑郁。腎主藏精，主水，司開合，化精生血，為先天之本。肝腎相生，則精血充盈，匯于沖任，主宰著機體生長、發育及生殖功能。若產育過多損傷沖任，或天癸已竭，致腎精虧耗，腎氣虛衰，則血脈凝泣不通;若情志抑郁，肝失疏泄，則氣血瘀滯，血水相博，發為水腫。肝腎同病，則氣血運行不暢，氣滯作脹，血瘀作腫;腎氣不固，開合失司，水泛肌膚，導致特發性水腫的發生。治療應調理肝、腎和氣血，以開郁消脹、化瘀消腫、補益腎氣為治法，在臨床上用自擬開郁消脹湯為基本方加減治療，多年來一直屢試不爽。開郁消脹湯藥物組成:郁金10 g，丹參30 g，三棱10 g，莪術 10 g，炒麥芽30 g，淡竹葉30 g，茯苓30 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g。加減:脅肋脹痛、心煩易怒、腹脹噯氣者，加柴胡、枳殼、青皮疏肝理氣;脾腎陽虛者，加制附子、干姜、肉桂溫陽利尿;氣郁者，加川楝子、香櫞、佛手理氣解郁;納差食積者，加雞內金、山楂、神曲消食化積;胃中灼熱、泛酸者，加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;脾虛泄瀉者，加薏苡仁、茯苓、山藥、炒白術健脾止瀉;夜寐不安、神疲健忘者，加炒棗仁、夜交藤、合歡皮以安神;月經不調瘀血甚者，加桃仁、紅花、香附化瘀通經;心悸氣短、乏力者，加黨參、麥冬、五味子、黃芪益氣養陰;頭暈、口苦、目眩者，加龍膽草、夏枯草、白芍、川芎清利肝膽濕熱、活血行氣;水腫甚者，加澤蘭、澤瀉、車前草利水消腫;大便干結者，加生大黃逐瘀清熱、瀉下解毒;面部烘熱、煩躁者，加龍骨、牡蠣、知母、黃柏清熱除煩、鎮驚安神;白帶多者，加白扁豆、山藥、白術健脾化濕止帶。

3 病案舉例

患者，女，36歲，2012年9月28日初診。主訴:反復面部及四肢瘀腫2 a。現病史:患者近2年來因家務事生氣出現情志不舒，反復出現面部及四肢瘀腫不適，晨起面部腫脹，上肢瘀腫，握拳無力;傍晚則下肢腫脹為主，伴見心情急躁，抑郁不舒，胸脅脹滿，心煩易怒，胸悶氣短，善太息，有時煩悶欲哭，每至月經前期或生氣后瘀脹癥狀加重。曾服雙氫克尿噻等利尿劑后癥狀有所減輕，但復又出現。曾查尿常規、血常規、肝功能、腎功能、甲狀腺功能5項、心電圖等均無異常，舌質淡暗有瘀象，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細略弦。患者2 a前曾做人工流產2次。西醫診斷:特發性水腫。中醫診斷:水腫，證屬腎虛肝郁。治宜補腎疏肝，開郁消脹。處方:郁金15 g，丹參30 g，三棱 10 g，莪術10 g，炒麥芽30 g，淡竹葉30 g，茯苓30 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，澤蘭15 g，車前草30 g，枳殼12 g，柴胡12 g。7劑，水煎服。囑調暢精神情志，忌生氣勞累。二診:患者自覺面部及四肢瘀脹感、心煩、脅脹及胸悶氣短癥狀有所減輕，正值月經來潮，量少色暗，有血塊，上方加當歸12 g、香附15 g、白芍10 g，5劑。三診:患者經行已止，自覺面手瘀脹感明顯減輕，下肢困重沉脹感亦有好轉，胸悶氣短、心煩易怒癥狀較前減輕。上方加減繼服3個月，瘀脹諸癥基本消失，月經血塊明顯減少。囑繼續調暢精神情志，避免復發。隨訪半年，無復發。

4 討論

特發性水腫多見于中青年婦女，偶見于老年女性。呂師認為:本病的發生多責之于肝、脾、腎3臟功能失調，以脾腎虧虛，沖任虛損，氣血不足為本;以肝氣郁結，氣滯血瘀為標。蓋女子以血為本，生育過多，反復流產，易導致沖任虛損，腎氣不足，腎虛不固，開合失司，水泛肌膚，此為本病的基本病機。又因此年齡段女性，承受工作、生活、家庭等諸多壓力，最易導致心情抑郁，使肝郁氣滯血瘀。肝為將軍之官，主疏泄及藏血，主一身之氣運行。若肝用穩健，疏泄得當，則氣機調達，水液隨之升降;若肝失調達，氣機不暢，則三焦失于通利，水液停聚，發為浮腫。脾屬土，喜燥惡濕，主運化，脾失健運，水濕不得下行，留于肌膚而水腫。肝郁氣滯則作脹，血瘀水停則為腫。水、氣、血3者客于皮膚之間，氣滯血瘀，血不利則為水，乃為本病之標，故治療應調理肝、腎、脾及氣血，扶正祛邪。開郁消脹湯方中郁金為血中之氣藥，理氣活瘀，既破有形之瘀滯，又散無形之氣郁，被稱為“郁中之金”，為方中主藥;三棱、莪術破血祛瘀，消積止痛，理氣活血，化瘀消腫，被張錫純稱作“化瘀血之要藥，性非猛烈而建功甚速”;丹參清心解郁，活血化瘀，養血安神;炒麥芽既可消食化滯，又善疏肝氣，善治氣滯所致胸脅脹滿、善太息等癥;淡竹葉清熱除煩;茯苓健脾利水消腫;淫羊藿、巴戟天既補腎壯陽，補益命門之火，溫煦五臟，又可防攻伐太過，損傷正氣;澤蘭活瘀利水，逐瘀通經;車前草利水消腫;柴胡、枳殼疏肝理氣。諸藥合用，攻補兼施，共奏開郁消脹、化瘀消腫、補益腎氣之效。但應注意本病臨床易反復發作，應囑患者注意調暢情志，注意飲食起居，整體調護，從而鞏固療效。