以腹痛為首發癥狀早期心電圖正常的心肌梗死1例

徐穎

以腹痛為首發癥狀的急性心肌梗死又稱胃腸型心肌梗死, 是一種特殊類型的心肌梗死, 如同時伴有心電圖的延遲改變, 臨床上極為少見, 極易造成急性心肌梗死的誤診及治療的延遲。遼寧省蓋州市中心醫院內科于2012年收治1例典型病例報告如下。

1 臨床資料

患者男性, 42歲, 2012年8月17日午餐飲酒后突發左上腹疼痛2 h來院就診, 同時伴有惡心嘔吐少量咖啡樣物,面色蒼白, 大汗淋漓, 輾轉難安, 無心前區悶痛表現。急診常規查心電圖檢查為竇性心律, 62次/min, 無特異性改變。查體：BP 100/75 mmHg, P 62次/min, R 21次/min, 神清, 急性病容, 精神不振, 雙肺音清, 心率62次/min , 律齊, 第一心音弱, 上腹部查體無固定壓痛點, 無肌緊張, 以腹痛待查收入院。因其明確的飲酒史, 入院后予以急查血尿淀粉酶排除急性胰腺炎, 并按急性胃炎常規解痙、抗炎治療, 均無明顯好轉。期間淀粉酶回報正常, 并行腹部超聲檢查, 排除腹部血管瘤及腎臟結石等其他引起急性腹痛的疾患, 并動態監測心電圖ST-T均無異常變化。入院4 h余復查心電圖STII、STIII, avF 導聯上抬0.05 mmV, 遂考慮為急性下壁心肌梗死,急查心肌酶異常升高, 按心肌梗死系統治療, 癥狀明顯緩解。當日監測心電圖, ST-T無動態演變, 無病理性Q波, 復查心肌酶譜符合急性心肌梗死改變。于入院第3日查心電圖示竇性心動過緩58次/min, II、III、avF 出現QR波, 繼續常規治療,3周后患者痊愈出院。

2 討論

此病例特點為突然出現的上腹疼痛, 伴惡心嘔吐, 早期心電圖正常, 無急性心肌梗死的表現, 腹痛掩蓋其臨床表現,而其明確的飲酒史更易誤診為急性胃炎、急性胃腸炎、潰瘍穿孔和急性胰腺炎等消化道疾病。

胃腸型心肌梗死發生機制可能為心膈神經面心梗后刺激膈肌而影響膈神經出現牽涉痛, 放散至上腹部, 亦可能與壞死心肌刺激迷走神經有關；心電圖早期正常的急性心肌梗死發生機制可能由于梗死范圍小, 部位位于冠脈遠端或為心肌梗死極早期, 或多為多處梗塞, 包繞性心內膜下心梗, 因梗塞向量互相抵消, 心電圖圖像變換化可能延遲出現。據統計,約10%～15%的急性心肌梗死因心電圖表現不典型或僅有不肯定變化而難以作出肯定診斷, 此時應結合血清酶學的檢查。

本例患者臨床表現不典型, 心電圖早期無特異性改變,依血清酶學的改變方能確診。因臨床上對以腹痛為首發癥狀,早期心電圖表現正常的心梗病例缺乏認識, 經驗不足, 極易造成誤診。所以如有以腹痛為首發癥狀伴有惡心嘔吐, 反復發作, 腹部無固定壓痛或肌緊張, 不能用胃腸痙攣疾病解釋,心電圖表現正常者, 應及時做心肌酶譜檢查機心電圖動態監測, 以免延誤診斷。