上消化道穿孔胃大部切除術15例臨床分析

劉群龍

胃和十二脂腸發生潰瘍穿孔后, 緊急手術治療是最常用、最安全的處理方式, 其中畢Ⅱ式胃大部切除術是經典的術式, 但術后并發癥出現幾率大, 目前常同時合并進行輸入、輸出袢吻合手術。江蘇省東海縣中醫院2011年5月～2013年06月對15例上消化道穿孔患者進行了畢Ⅱ式胃大部切除術, 手術效果良好, 取得預期療效, 現將其病歷進行恢復性分析, 特匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究患者共計15名, 其中男性9人,女性6人, 十二指腸潰瘍穿孔8例, 胃潰瘍穿孔7例, 年齡24～65歲, 全部患者均由急診胃鏡檢查, 腹部立位平片及腹腔穿刺或剖腹探查確診為上消化道穿孔, 術前病程2～24 h不等, 無出現休克、昏迷等危重情況者。

1.2 手術方法 ①胃大部切除術：常規麻醉、消毒、鋪巾等操作后, 一般取上腹部正中切口, 仔細分離胃大彎, 在胃網膜血管弓上方逐一切斷結扎發向胃壁的血管支, 向左達胃網膜左動脈第二末支。近端要達到左血管弓于胃大彎之初始點, 遠端則要超越十二指腸壺腹；處理胃小彎, 首先在幽門上方貼近胃體處剪斷胃右動脈, 此處應提高警惕, 仔細分辨膽總管等, 嚴防誤切, 然后處理肝胃韌帶, 并以手指感覺確定血管搏動后離端胃左動脈, 結扎血管時要扎緊, 必要時縫扎, 以防脫落；離端十二指腸, 要注意處理后壁時不要傷及毗鄰的膽總管；在預先設計好的部位進行斷胃, 一般切除胃體的60%～70%, 因胃部血供豐富, 斷胃時務必確認止血；對胃體小彎側進行完全縫閉, 將大彎側斷段于空腸采取斷側吻合的方式處理, 在此采用的是大彎側對應輸入側, 小彎側對應輸出段的方式［1］。②輸入、輸出袢吻合：與吻合處距離10 cm處的空腸輸出、輸入攀進行側側吻合。

2 結果

全部15名接受胃大部切除手術的患者經過14～30 d的住院治療, 均康復出院, 其中有2例患者術后患有十二指腸瘺, 后經醫院治療, 痊愈出院。

3 討論

上消化道的急性穿孔一旦出現而不及時處理, 極易引發休克、腹腔感染等嚴重并發癥, 嚴重時甚至危及生命, 因此是施行胃大部切除手術的主要適應癥之一。胃大部切除手術與局部單純縫合等其他術式相比, 療效更為確切, 術后復發等遠期效果更好, 因此近幾十年來得到大范圍的推廣及臨床應用。并且從上世紀八十年代以來, 發明了許多改進型術式,本畢Ⅱ胃大部切除術式的主要優勢有：胃體的切除范圍和吻合口的緊張程度關系不大, 可以切除更大范圍的胃體, 術后因胃酸分泌量的絕對減少, 消化道潰瘍復發的幾率很小；因食團越過十二指腸部位, 即使殘留或復發十二指腸的潰瘍也不會產生大的影響, 并因刺激的減少而促進潰瘍的愈合［2］。但也存在一定的缺點, 主要有：手術程序繁瑣, 術中易傷及周圍組織；手術大量改變了胃-空腸正常吻合的生理結構,易導致并發癥的發生, 常見并發癥有十二指腸瘺、吻合口粘連、空腸輸入、輸出畔梗阻等等, 處理不及時可能引起嚴重后果, 本組患者中即出現2例術后十二指腸瘺。傳統的畢Ⅱ式胃大部切除手術, 因術后輸入段長度較長, 發生潰瘍的幾率較大, 并因與結腸的相互作用易發生阻塞, 導致輸入袢梗阻, 而輸入袢梗阻可引起近期的十二指腸殘端裂, 或遠期的胰腺炎或膽囊炎、膽道梗阻等。為此, 本組患者進行了輸入、輸出袢吻合手術, 又稱為布朗氏吻合, 最大的優點是消除了輸入袢的阻塞, 減少了以上并發癥發生的幾率。同時我們采用的是大彎側對應輸入側, 小彎側對應輸出段的方式, 保證了胃與空腸的蠕動順序的相同, 防止了“逆蠕動”的影響,同時因胃大彎吻合口位置較低, 胃內食物可在重力下自然進入空腸內, 一定程度上減輕了食糜殘留輸入段的缺點。

在對十二指腸瘺的處理上, 首先重要的是要及時診斷,以避免病情進一步發展, 典型癥狀為：術后2～9 d內, 突發的右上腹部位的劇痛, 可伴有板狀腹, 血常規見白細胞顯著升高, 即應高度懷疑本病, 也可利用腹腔穿刺, 彩超、腹部CT等輔助診斷。一經診斷, 立即進行禁食, 持續胃腸減壓,引流腹腔內的積液, 運用腸外營養輔助治療, 保持機體正常內環境的穩定, 加用廣譜抗生素, 預防感染發生；一旦發生感染或吻合口裂開, 要及時手術探查處理, 不可遲疑觀望,貽誤治療機會［3］。本組2例患者發生十二指腸瘺后, 均經及時的積極抗炎支持對癥處理好轉。

總之, 胃大部切除術是目前治療上消化道穿孔的首要手術方式, 多年的臨床實踐證明了該術式的可靠性。及時的手術治療可以有效的挽救患者生命, 提高患者健康情況, 尤其是運用畢Ⅱ式胃大部切除術合并輸入, 輸出袢吻合手術進行治療更是可以更好的避免術后并發癥的發生, 有利于患者的康復。

［1］潘流勇.兩種手術方法治療胃十二指腸急性穿孔的療效比較.中國醫藥指南, 2013, 13(13):533-534.

［2］桑安民.單純穿孔修補術與胃大部切除術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床分析.河南醫學分析, 2013, 22(3):354-355.

［3］馬本明.胃大部切除術后并發十二指腸殘端瘺的診治研究.中國當代醫藥, 2011, 18(14):173-174.