血漿BNP水平聯合醛固酮水平對慢性心力衰竭患者心臟事件發生的預測價值

史芳濤

心力衰竭(heart failure, HF)是指各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。HF是一種嚴重的疾病, 重癥患者年病死率可達50%［1］。目前, HF患者5年病死率與癌癥相仿。對心衰患者預后的判斷, 對高危患者給予重點治療、長期監測和追蹤, 可以降低患者的死亡率和再住院率。BNP是一種重要的神經激素,有利鈉利尿、擴張血管抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的作用［2］。作者通過聯合檢測BNP和醛固酮(ALD)意在探討其對心力衰竭患者預后方面的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月～2012年4月入住本院NYHAⅡ～Ⅳ級心力衰竭患者79例, 平均隨訪時間15月,心血管事件定義為心臟性猝死和因心力衰竭再住院。納入標準：①臨床診斷為心力衰竭且NYHAⅡ～Ⅳ級心力衰竭患者。②年齡大于18歲。③知情同意者。④經住院治療后順利出院的心力衰竭患者。患者存在急性心肌梗死, 先天性心臟病,腎功能衰竭和惡性腫瘤均排除。

1.2 研究方法 本研究為隊列研究。心力衰竭患者入院時收集一般資料, NYHA分級, 抽血測量血漿BNP, 醛固酮,血樣在4℃離心, 取上清, 分裝后在-30℃保存直到檢測。在心力衰竭患者出院后每個月進行電話隨訪, 記錄心力衰竭患者出院15個月的再住院及死亡原因和日期。血漿BNP, 血漿腎素, 醛固酮和血漿糖皮質激素水平的測量采用ELISA的方法(Kyowa Medex,Tokyo,Japan), 參加臨床評估和預后判斷的醫生對血液生化指標的資料不知情。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行分析, 正態分布的計量資料采用均值±標準差(±s)表示, 兩樣本間均數比較采用獨立樣本t檢驗, 兩獨立樣本率的比較采用卡方檢驗, 由受試者工作特征( ROC)曲線得到診斷界值, 靈敏度和特異度。心衰患者出院后15月心血管事件再發生的危險因素分析采用Cox比例風險模型, 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 根據患者有無心血管事件, 患者總體(79例)分為事件陽性組和事件陰性組, 兩組在年齡(64.2±2.7VS 66±0.6)和性別方面均差異無統計學意義, 16例患者出現事件(5例因為加重的心力衰竭死亡或者猝死, 11例患者因為心力衰竭再次住院)。射血分數(P=0.0002)、血漿BNP(P=0.0001), 醛固酮(P=0.0003)水平在事件陽性組明顯大于事件陰性組。

2.2 多因素分析心血管事件的預測因子 選取年齡、性別、射血分數、BNP、ALD, 繪制ROC曲線, 計算最佳截斷值, BNP的截斷值為187 pg/ml, 敏感度為62.5%, 特異度為61.7%, ALD截斷值為為83 pg/ml, 敏感度為58.6%, 特異度為71.7%。根據各指標高于或者低于截斷值, 患者被分為兩組。心血管事件的預測價值評測采用Cox比例風險模型, 在Cox比例風險模型中, 包括了年齡、性別、射血分數(EF), BNP, ALD,多因素Cox比例風險模型結果顯示只有BNP是獨立的心血管事件再發生預后因素, RR為5.28(95%CI:1.97～11.55, P=0.001)。

2.3 聯合BNP和ALD預測心力衰竭的價值 患者根據是否血漿BNP水平高于截斷值87 pg/ml和血漿ALD水平是否高于83 pg/ml分為四組：BNP≥ 187 pg/ml和ALD≥83 pg/ml；BNP≥187pg/ml和ALD<83pg/ml；BNP<187 pg/ml和 ALD≥83 pg/ml；BNP<187pg/ml和ALD<83pg/ml。兩個指標均高的患者的心血管事件的發生率是兩個指標均低的患者的13.8倍。

3 討論

心力衰竭是臨床常見疾病, 對高危患者給予重點治療、長期監測和追蹤, 可以降低患者的死亡率和再住院率。

BNP主要由心室合成和分泌, 影響其合成和分泌的關鍵是心室的負荷及室壁張力的改變。慢性重度心力衰竭患者心室明顯擴張, 室壁張力負荷增大, 因而導致了BNP合成和分泌的增加。BNP在心力衰竭患者的診斷和預后判斷方面的重要價值已經在多個研究中體現［3］。Troughton等將69名心功能IIIV級的患者隨機分為NT-proBNP指導治療組和臨床評估指導治療組, 平均隨訪9.5個月后, NT-proBNP組的心血管事件的發生率明顯低于臨床評估組。前者首次心血管事件的發生時間亦較后者明顯推遲［4］。本研究中, 79例嚴重心衰患者出院后15個月心血管事件發生組與未發生組比較, 入院時射血分數、BNP、ALD在兩組間差異有統計學意義, 而年齡、性別等差異無統計學意義。在本研究中, BNP是心力衰竭患者心血管事件發生的獨立的預測因子, 這與此前的研究結果是相同的［5］。

心力衰竭同時觸發交感神經系統和腎素- 血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)興奮性增高。醛固酮通過直接彌散與腎遠曲小管內皮細胞胞漿鹽皮質激素受體結合并使之激活, 增加腎小管Na+、水重吸收, 間接引起K+分泌增多, 造成血容量增加和血壓上升［6］。CONSENSUS 研究［7］表明 , 在重度心衰患者中, 體內血醛固酮水平與患者6 個月內的死亡率呈顯著的正相關(P=0.003), 因此, 抑制醛固酮分泌及阻斷心血管不良影響也應是心衰藥物治療的重要環節。作者的研究發現,醛固酮不是心力衰竭患者心血管事件發生的獨立的預測因子, 但是BNP聯合醛固酮水平對心力衰竭患者心血管事件的預測具有更大的價值。

［1］上海市心力衰竭調查協作組.上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病學及治療狀況調查.中華心血管病雜志, 2002, 30(1): 24-27.

［2］宋建平, 沈冰, 劉志華, 等.利鈉肽檢測評價慢性充血性心力衰竭治療反應.中華內科雜志, 2003, 42(5):306-308.

［3］Ishikawa C, Tsutamoto T, Fujii M, et al.Prediction of mortality by high-sensitivity C-reactive protein and brain na-triuretic peptide in patients with dilated cardiomyopathy.Circ J, 2006, 70(7):857-863.

［4］Januzzi JL, Troughton R.Are serial BNP measurements useful in heart failure management? Serial natriuretic peptide measurements are useful in heart failure management.Circulation, 2013, 127(4):500-507.

［5］Latini R, Masson S, Anand I, et al.The comparative prognostic value of plasma neurohormones at baseline in patients with heart failure enrolled in Val-HeFT.Eur Heart J, 2004, 25(4):292-299.

［6］程遠植.醛固酮拮抗劑螺內酯在慢性心力衰竭治療中的作用機制和應用進展, 中華心血管病雜志, 2003, 31(1):69-71.

［7］Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J,et al.Effects of enalapril and neuroendocrine activation on prognosis in severe congestive heart failure (follow-up of the CONSENSUS trial).CONSENSUS Trial Study Group.Am J Cardiol, 1990, 66(11):D40-D45.