聯合手術治療大齡兒童DDH(附11例報告)

李凌宇

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，其中男3例，1例為雙髖，女8例，其中3例為雙髖，左側有9例，右側6例。患兒年齡4～13歲，平均6.5歲。雙側脫位手術間隔1年。所有患兒股骨頭上移均＞3 cm，髖臼指數 ＞40°，股骨前傾角 ＞35°，術前未作骨牽引。

1.2 手術方法 采用髖前外側入路，注意保護股外側皮神經，十字切開關節囊，清除關節囊填充組織，充分暴露股骨粗隆以上，作粗隆下旋轉截骨，截除骨質長約2 cm，截骨后糾正股骨頸前傾角達25°，用普通鋼鈑固定股骨。此時股骨頭可輕松復位。接剝離髂骨內外板至坐骨切跡水平，線鋸通過，在髖臼上方前傾約20°鋸斷髂骨，將髂臼內移，內移程度不超過髂骨厚度的1/2。取髂骨骨塊1*3 cm2，植于髖臼上方用克氏針固定。鋸斷之髂骨亦用克氏針固定嚴密縫合關節囊。最后再用一克氏針經皮穿股骨大轉子過髂骨固定股骨頭位置。術后即予髖“人”字石膏固定6周；術后4周將固定股骨頭之克氏針拔除。6周后拆除石膏，在床上不負重活動2～3周，然后下地行走。

2 結果

11例15髖均進行隨訪，最長3年零1個月，最短半年，11例15髖外形正常，行走無跛行。按Mckay的臨床療效評價標準，隨診3年優良率為87.8%，可、差率為12.2%。按臨床療效評價標準及S everin X線評價標準，隨診3年的臨床優良率為85.0%，可、差率為15.0%，X線優良率73.0%，可、差率為27.0%。

3 討論

3.1 小兒先髖脫治療方法很多，1歲以內常用手法復位后人字石膏固定，1～3歲若手法復位困難，可在麻醉下切斷內收肌后復位固定。3歲以上患兒通常采用手術復位可選擇術式有沙爾特髖骨截骨、股骨轉子下旋轉截骨等［1］。6～12歲兒童先髖脫的治療是一個棘手問題。該年齡組的兒童髖臼、股骨頭形態發生了很大變化，軟組織也隨著股骨上移而攣縮。目前對于這一年齡段的兒童治療已很少采用單一術式，我科采用聯合手術治療，取得了較好的結果。

3.2 關于骨牽引 在大齡兒童DDH是否術前骨牽引尚有爭議。Schoeuecker報道術前骨牽引組股骨頭壞死率54%，未作骨牽引組無股骨頭缺血壞死。其原因可能是去除牽引后殘余組織攣縮、壓力增大所致。同時國內部份學者也主張大齡DDH患兒不采用術前骨牽引［2］。

3.3 聯合手術的優缺點 采用聯合手術治療大齡兒童DDH，可增加髖臼對股骨頭的覆蓋面積，恢復髖臼上部的正常弧形結構，改善以往單一手術如“髖臼造蓋術”所帶來的臼蓋不穩定，易折斷及吸收之缺點。同時由于加用內固定，可使術后股骨頭再脫位可能降低。另外，聯合手術基本可使髖關節解剖復位，推遲骨性關節炎發生的年齡，是DDH手術復位的目標。當然，聯合手術創傷大、失血長多、手術時間長。我們認為只要在技術能熟練掌握手術，冒一點風險也是值得的。

3.4 術后并發癥的處理 ①再脫位：其處理預防措施；主要是股骨頭不能有壓力、股骨頭關傾角要控制在30°以內、股骨頸干角不能過大、髖 臼充分覆蓋股骨頭。②股骨頭缺血性壞死：要求術中充分松解攣縮組織、切斷髂腰肌必要時松解臀機，行股骨粗隆下旋轉截骨務必做到股骨頭與髖臼之間有一定間隙，使股骨頭基本無壓力。③髖關節僵硬：預防應做到手術動作輕柔，減少剝離，術后傷口充分引流，石膏固定4～6周即可。提倡早活動，晚負重。

4 結語

隨著孕期保健知識的不斷普及以及對小兒先髖脫認識的不斷加深，小兒先髖脫需要手術治療的病例將琢漸減少，小兒先髖脫將以早期預防早期治療為主。但在一些不發達地區，由于各種原因仍有部份患兒沒有得到及時診斷治療，從而延誤了最佳治療時期不得不采用手術處理。因此，骨科醫師掌握一種有效治療大齡兒童先髖脫的手術方法是很有必要的。

［1］ 胥少汀，葛寶豐．實用骨科學．第三版：1124．

［2］ 秦泗河，焦紹鋒，肖善文，等．術前不牽引用組合性手術治療年長兒先天性髖關節脫位．中國矯形外科雜志，2005，13(15)：67．