多發性大動脈炎67例診治分析

孫穎 戴曉敏 馬莉莉 陳慧勇 姜林娣

（復旦大學附屬中山醫院風濕免疫科，上海 200032）

多發性大動脈炎（Takayasu arteritis，TA）是一種累及大中動脈的慢性非特異性的炎性疾病。TA的發病率亞洲高于歐美，多發于中青年女性，日本發病率為2.6／100000［1］，中國目前尚無發病率具體數據。TA隱匿起病，早期無特異性癥狀而往往被漏診、誤診，常常在疾病進展至血管出現明顯狹窄、閉塞時才得以診斷，此時部分患者已出現臟器缺血、梗死，嚴重者可危及生命。因此，早期診斷、積極治療、防止復發，是至關重要的。本文回顧分析67例TA患者的臨床資料，了解TA患者的治療與轉歸，為TA的臨床診治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011年1月—2012年10月期間就診于我院的TA患者的臨床資料。根據1990年美國風濕病學會（ACR）關于多發性大動脈炎的分類標準［2］進行再評價，其分類標準包括：（1）發病年齡≤40歲；（2）肢體間歇性運動障礙：（3）肱動脈搏動減弱；（4）雙上肢血壓差＞10 mm Hg：（5）鎖骨下或主動脈血管雜音；（6）動脈造影顯示主動脈、主要分支或四肢近端大動脈狹窄或閉塞，除外粥樣硬化、肌纖維發育不良等原因。滿足以上3項或3項以上者可以診斷為多發大動脈炎，共有67例患者滿足條件納入本研究。

1.2 臨床分型 根據血管病變部位［3］分為：Ⅰ型（頭臂動脈型），累及主動脈及其頭臂動脈分支；Ⅱ型（胸腹主動脈型），主要累及胸、腹主動脈及其分支；Ⅲ型（主－腎動脈型），主要累及降主動脈及腎動脈；Ⅳ型（混合型），具有上述3種類型2種以上表現；Ⅴ型（肺動脈型），主要累及肺動脈及其分支。

1.3 病情活動性評價標準 采用Kerr等［4］提出的病情活動性指標，具有以下2項以上新近出現或加重的臨床表現表明病情活動：（1）全身癥狀，如發熱、骨骼、肌肉癥狀；（2）血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）增高；（3）血管缺血或炎癥的特點：如間歇跛行、脈搏減弱或憑脈、血管雜音、血管疼痛、血壓不對稱等；（4）血管造影的異常。

1.4 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）評分標準 管腔狹窄度：計算受累動脈最窄／最寬處直徑與鄰近正常動脈直徑之比，＜50%為1分，50%～75%為2分，≥75%～100%為3分；管壁增厚：測定受累動脈管壁厚度，2～3 mm為1分，3～4 mm為2分，≥4 mm為3分；管壁強化程度：管壁強化信號值／同一層面脊柱旁肌肉信號值，1～1.5為1分，1.5～2為2分，≥2為3分。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，各指標與疾病活動性相關性采用Spearman相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 67例患者中男性12例，女性55例，男女比例1∶4.6，就診時平均年齡35歲（15～74），就診時病程0～32年。其中，隨訪患者16例，平均隨訪時間為13.1個月（3～40個月）。67例患者臨床分型以Ⅳ型最為常見（20例，31.3%），其次為Ⅰ型（13例，19.4%），其他類型相對少見。67例患者初診時處于活動期的患者（Kerr評分＞2）42例，占62.7%；患者的臨床表現及體征見表1。

2.2 疾病活動性及實驗室檢查 67例患者基線實驗室檢查結果如下。白細胞計數：（9.1±3.7）×109／L；血紅蛋白濃度（118±24.9）g／L；血小板計數：（276±91.5）×109／L；C－反應蛋白（C－reactive protein，CRP）：（22.5±32.4）ng／mL；ESR：（39.1±30.4）mm／h。

2.3 影像學表現及MRI評分與疾病活動性的相關性 67例患者中，37例行全身血管MRI檢查，4例行計算機斷層掃描－血管造影（computed tomography arteriography，CTA）檢查，1例行動脈造影（digital subtraction arteriography，DSA）檢查。匯總分析影像學結果顯示，左鎖骨下動脈受累最為常見，24 例 （35.8%）；其 次 為 左 頸 總 動 脈 19 例（28.4%），右鎖骨下動脈16例（23.9%），腹主動脈15例（22.4%），右頸總動脈12例（17.9%），胸主動脈11例（16.4%），腎動脈11例（16.4%）；升主動脈、主動脈弓、頭臂干、肺動脈受累者較少（＜10%）。

主動脈及主要分支狹窄、管壁厚度和增強后管壁強化度與實驗室檢查結果及臨床疾病活動性評分之間的相關性分析顯示，MRI上受累動脈管腔狹窄程度與 ESR（Rho＝0.58，P＝0.04）、CRP（Rho＝0.63，P＝0.05）及疾病活動性評分（Rho＝0.61，P＝0.04）呈正相關，管壁增厚程度與ESR（Rho＝0.68，P＝0.05）、CRP（Rho＝0.52，P＝0.05）及疾病活動性評分（Rho＝0.54，P＝0.04）亦呈正相關；而管壁強化值與實驗室檢查結果及疾病活動性評分無顯著相關性。

2.4 治療及轉歸 67例患者，3例病情穩定，未予治療；64例患者接受了藥物治療。其中接受糖皮質激素治療的患者45例（8例采用甲潑尼龍80～240 mg／d靜脈沖擊治療，37例口服潑尼松龍，起始劑量50～60 mg／d）。應用環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）治療者46例，有效36例，平均CTX累積劑量3.43g，CTX治療有效的評定方法：（1）治療后患者臨床癥狀緩解；（2）治療后實驗室檢查結果（ESR、CRP）下降；（3）經治療疾病活動性評分下降≤1；（4）隨訪期間，病情無復發。CTX治療無效者調整治療方案：5例口服硫唑嘌呤（其中1例同時合用來氟米特）、2例口服甲氨蝶呤、2例應用生物制劑（1例阿達木單抗，1例英夫利西單抗）、另有1例患者口服秋水仙堿加來氟米特，治療后患者病情均得到緩解。維持期糖皮質激素劑量減為2.5～15 mg／d，部分患者加用羥基氯喹200 mg／d和（或）沙利度胺50～100 mg／d或甲氨蝶呤10～15 mg／周或硫唑嘌呤50 mg／d，病情控制良好。少部分患者CRP波動，升高幅度常是正常值的1～4倍（正常值3.4 mg／L，患者范圍4～12 mg／L）。入組患者中，7例行手術治療，5例行介入治療；5例伴有嚴重神經系統癥狀，主要為暈厥、抽搐、肢體偏癱：其中4例患者經內科治療后病情穩定，癥狀緩解，生活恢復自理，1例患者放棄治療；12例高血壓患者，經證實為腎動脈受累，1例置放支架，8例患者經治療后血壓控制在正常范圍。

3 討 論

TA是一種累及大中動脈的少見病，其發病率及臨床表現具有種族差異［1，5］。本研究中男女比例為1∶4.6，符合亞洲女性高發的疾病特點。TA發病年齡平均35歲，與既往文獻［6］報道一致，但是診斷年齡卻大大推遲，提示臨床醫師在工作中需要重視與警惕TA，早期診斷將有益于疾病的治療與轉歸。

在全身癥狀方面，與國外相關研究結果比較，本研究中間歇性跛行的比例低，而胸悶胸痛的比例較高，這與頭臂動脈受累相關，最常見受累部位依次為左鎖骨下動脈、左頸總動脈、右鎖骨下動脈、腹主動脈、右頸總動脈、胸主動脈、腎動脈；另一方面，存在高血壓的比例較其他研究偏低，這可能與高血壓受遺傳、代謝等多種因素影響有關。TA常常以非特異性癥狀起病，這為早期識別、早期診斷疾病帶來困難。對于青年患者出現心血管癥狀、中樞或周圍神經癥狀、難以解釋的高血壓或血管疾病，以及無法解釋的全身非特異性癥狀時，除了系統的病史詢問以及常規體格檢查之外，還需進行血管聽診確定有無雜音，動脈觸診確定有無搏動減弱或消失，以及四肢血壓測量有無差異等。如果臨床醫師能夠在鑒別診斷時考慮到TA的可能，就能夠減少誤診、漏診，盡早診斷疾病。

根據臨床癥狀、體格檢查結果，對于疑診的TA患者，應進行影像學檢查來幫助診斷。DSA一直以來是診斷和評價TA的主要檢查方法，但是它只能顯示血管走形，而不能顯示血管壁厚度、信號強度等，并且存在放射線以及造影劑等危害。而MRI可以顯示管壁增厚、水腫等，從而幫助早期診斷疾病、早期發現疾病活動［7］。本研究中，4例患者行CTA檢查，1例行DSA，37例行MRI。影像學檢查發現，IV型最多（31.3%），其次為I型（19.4%），而韓國、土耳其等國以I型最常見，印度、泰國等國以V型最多［8－10］。由此可見，TA分型在各地區之間存在差異，但具體原因尚不清楚。

評價TA疾病的活動度，對于制定及調整治療方案非常重要。目前，ESR、CRP仍是臨床上最常用于評價疾病活動度的血清指標，但是已有研究發現它們的水平與通過病理所獲得的血管炎癥并不平行［11］。本研究中，8例患者行主動脈或升主動脈部位手術，通過病理結果與實驗室指標的比較，發現病理提示存在炎性反應的患者，其ESR或CRP處于正常水平，而ESR明顯升高患者的血管病理未見炎癥反應。因此，在臨床工作中評價疾病活動度時，不能僅僅根據這些實驗室指標的高低，仍需要結合患者癥狀、體征以及影像學結果。

TA的治療首選糖皮質激素［12］，這對于急性期的治療效果較好，但是在激素減量的過程中易出現復發。聯合免疫抑制劑治療，可以有助于控制疾病，同時減少激素的用量以減少藥物的不良反應，并對存在激素抵抗的患者有效；本研究中糖皮質激素聯合CTX治療有效比例高（78%），而少數CTX無效的患者可再行硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、生物制劑等治療，疾病活動度評分均可下降。國外已有學者［12］使用腫瘤壞死因子拮抗劑治療難治性TA，并取得了比較滿意的療效；而本研究中2例患者應用腫瘤壞死因了拮抗劑后病情緩解也較為理想。除了藥物治療，血管旁路術、血管內介入治療（包括球囊擴張術、支架植入術）對于血管狹窄甚至阻塞有效。這需要我們掌握合適的手術／介入時機，強調在積極的藥物治療使疾病緩解后實施。

TA需要臨床醫師時刻警惕、及早診斷、綜合治療，并予以密切隨訪、準確評價疾病活動情況。只有步步為營，才能夠真正在臨床工作中有效診治疾病，以提高患者生活質量及預后。

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