洪素蘭教授治療2 型糖尿病合并高脂血癥經驗擷要

陳昆鵬

( 鄭州市緊急醫療救援中心，河南 鄭州450047)

洪素蘭教授是河南中醫學院主任中醫師、碩士研究生導師、中醫基礎理論學科負責人、全國中醫基礎理論專業委員會委員、河南省中醫藥學會理事、河南省中醫基礎理論學會副主任委員、鄭州市中醫基礎理論與疑難病專業委員會主任委員，從事中醫教學、科研及臨床工作30 余年。她治學嚴謹，對中醫基礎理論研究頗深，治療2 型糖尿病合并高脂血癥的經驗豐富。認為其形成原因主要責之于肝、脾，與腎也有一定的聯系，基本病機為肝郁脾虛，治療當以疏肝健脾為大法?，F將洪素蘭教授治療2 型糖尿病合并高脂血癥經驗，介紹如下。

1 肝郁脾虛、痰瘀互結是其基本病機

《素問·至真要大論》曰:“審察病機，無失氣宜。”洪素蘭教授認為:每一疾病都有其確定的基本病機，中醫學臨證貴在知機，所謂“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮”。從2 型糖尿病合并高脂血癥的形成過程來分析，由于恣食肥甘、七情內傷等因素，影響臟腑氣化，終致肥脂之氣積滯于體內，才能形成本病。《素問·經脈別論》云:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”說明飲食物主要通過胃的受納，脾的運化生成水谷精微，并由脾的轉輸散精作用而布散營養周身。而肝主疏泄，可促進脾胃的運化功能。《血證論》云:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”說明肝對飲食物的消化吸收和水谷精微的輸布有重要作用。生理上，肝氣疏泄，脾氣健運，則水谷精微(包括脂質)運化輸布正常，化生為營衛氣血津液，以奉全身。一旦肝病，最易傳脾致肝脾同病，反之脾胃損傷也宜導致肝的疏泄紊亂，使肝郁而疏泄不暢，脾虛而運化乏力，肝脾功能失調，則水谷精微的運化輸布失常，不從正化，而變生郁氣積濕，痰飲瘀血。因此，肥脂之氣滯而不行當責之肝郁而疏泄失司，積而不化當責之脾虛而健運失職，這是由肝脾在臟腑氣化中的具體職能所決定的。

導師洪素蘭教授集古今之論，結合自己多年的臨床經驗，認為糖尿病合并高脂血癥，與肝、脾、胃、腎、肺均有關，其發病先天稟賦是基礎，但與后天情志不遂、飲食失調、勞倦內傷關系密切，所以肝、脾二臟最為關鍵。長期情志不遂、飲食失調，致肝脾之氣郁結、損傷、疏運失健，久之則木虛疏泄不及，土不榮木，水不養木，均可致木郁不疏，肝氣失暢;木不疏土，脾胃壅滯，精氣不達，遂痰、火、瘀，結阻于血脈;脾胃損傷，土生金乏力，而致金虛，肝木疏泄過度而反侮肺金，進而化火傷金，使肺金虛而通調水道失司，津液失布;而肝為腎之子，肝虛及腎，脾虛失運，后天不濟無以養先天亦致腎虛，使腎失開闔之職;以上皆可致本病。故認為糖尿病合并高脂血癥與肝、脾、胃、腎、肺關系密切，但肝郁脾虛為其主要的病機。

2 疏肝以開郁滯

《禮記·月令》曰:“孟春之月，祭先脾……其器疏以達……盛德在木?！蓖醣?“生氣上發，故土體疏泄;木之專攻，故蒼氣上達?！闭f明肝主疏泄，為一身生機之所系焉，其氣升發，性喜條達而惡抑郁。肝疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，經絡通暢，臟腑氣機升降出入協調，氣血津液運行正常。先天稟賦不耐，恣食肥甘致厚味壅滯，憂思郁怒而情志不暢等皆可抑遏肝氣，使肝氣郁而不發。肝氣郁結作為2 型糖尿病合并高脂血癥基本病機的一個重要方面，導致氣機升降出入失常，氣血津液不得正常循行，而壅塞不通，結聚于局部，氣滯則為郁，血滯則為瘀，津液停滯則盡數變為痰飲水濕。邪氣擾攘，經絡阻滯，而氣血津液不歸正化，于是肥脂滯于體內。《素問·六元正紀大論》云:“木郁達之?！币虼?，洪素蘭教授針對病機，立疏肝之法，以疏其血氣，令其調達，而致平和。

3 健脾以化膏脂

脾為后天之本，氣血生化之源。脾主運化升清，治中央，常以四時長四臟。脾氣健運則水谷精微運化輸布正常，正氣化生有源，以奉生身，故稱之為百骸之母?！镀⑽刚摗吩?“百病皆由脾胃衰而生也。”因先天不足、病后失養、過食肥甘厚味傷脾、飲酒過度而酒性濕熱困脾、憂思傷脾、勞倦傷脾等皆可導致脾虛而運化失健，包含脂質在內的水谷精微，其運化布散依賴于脾氣的推動，脾虛則水谷精微不化，精微變生濁瘀，津液凝成痰濕，積于體內，形成病理性膏脂。故脾虛是2 型糖尿病合并高脂血癥另一個基本病機。《素問·三部九候論》云:“虛則補之?！辈谎a脾之虛，則無力消磨膏脂。洪素蘭教授認為純用補虛，易致壅滯，不如健脾。所謂健脾，即不僅補脾之虛，又能啟發脾氣，引其清陽上升，導其濁陰下降，斡旋其氣機，以助其運化。因此，洪素蘭教授立健脾之法，以強后天之本，使水谷精微之運化布散如常，而正氣充旺。

4 以疏肝健脾為治療大法，兼顧先天腎水

肝郁與脾虛作為2 型糖尿病合并高脂血癥的基本病機，在2 型糖尿病合并高脂血癥的發生發展過程中是相互影響的，肝氣郁結不能助脾，脾不健運失于養肝。唐容川云:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！薄堆C論》曰:“設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷。”脾運布精微以溉諸臟，肝亦在其中，所謂“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”(《醫貫》)。脾得肝助，則清升濁降，氣和而生，津液相成;肝得脾養，其氣充沛，則疏泄有力，開閉解結，不致壅礙;肝主疏泄，使氣機條達，而脾為至陰，斡旋于中焦，是交通上下陰陽水火升降的樞紐;脾斡旋氣機的功能正常，有助于肝氣的疏泄。因此，洪素蘭教授認為:在糖尿病合并高脂血癥的治療中，疏肝與健脾二法應有機地結合起來，相輔相成。2 型糖尿病合并高脂血癥患者中腎虛的情況亦比較常見，這是因為腎中藏先天水火，是一身臟腑陰陽的根本，與肝脾兩臟更是有著緊密的聯系?！独硖撛b》云:“腎中真水，此第而上生肝木……腎中真火，此第而上生脾土?！敝劣谀I陰虛不能涵養滋潤，腎陽虛不能溫煦鼓舞，則易致肝脾疏泄、運化的失常而導致本病，然終是通過影響肝、脾二臟氣化而起作用。

5 病案舉例

患者，男，49 歲，2011 年7 月8 日初診。主訴:煩躁，不思飲食3 個月余。現癥見:煩躁，飲食不佳，時腹脹，便溏，舌質暗略紅，邊緣有明顯齒痕，舌苔厚膩略黃，脈象弦細。生化檢查示:肝功能正常，空腹血糖10．9 mmol/L，三酰甘油10．7 mmol/L，總膽固醇15．7 mmol/L。高密度脂蛋白19．6 mmol/L，低密度脂蛋白10．7 mmol/L，尿糖(+++)。西醫診斷:2 型糖尿病合并高脂血癥。中醫診斷:消渴，證屬肝郁脾虛，痰瘀阻滯中焦。治宜疏肝健脾，化痰祛瘀。給予中藥湯劑口服。處方:柴胡12 g，白術30 g，當歸15 g，茯苓12 g，赤芍、白芍各15 g，黃芪30 g，炒枳實12 g，大腹皮15 g，炒雞內金15 g，炒山楂15 g，炒麥芽15 g，半夏12 g，甘草3 g，黃連3 g，皂刺12 g。14 劑，水煎服。囑:飲食清淡，不飲酒，不熬夜，多參加戶外運動。半個月后復診，癥狀減輕。繼服14 劑后，查空腹血糖6．9 mmol/L，三酰甘油6．1 mmol/L，膽固醇3．0 mmol/L，上方加肉桂3 g、熟地黃30 g，囑其連服3 個月。3 個月后，復查血脂、血糖全部正常。1 a隨訪，未復發。

6 小 結

洪素蘭教授通過大量的臨床實踐證明，肝郁脾虛是2 型糖尿病合并高脂血癥的基本病機，治療本病當以疏肝健脾為大法。以柴胡、白術疏肝健脾共為君藥。枳實、芍藥等合柴胡以疏肝，黃芪、茯苓等合白術以健脾，共為臣藥。半夏以化痰;黃連清熱燥濕;甘草佐芍藥以養肝，佐芪、術以健脾并調和諸藥，與皂角刺等共為佐使助柴胡疏肝之經絡，與雞內金、山楂、麥芽等共為佐使助白術健脾和胃。方中未用過多消脂之品，這是因為洪素蘭教授認為防治糖尿病合并高脂血癥的關鍵在于恢復肝脾正常的生理功能，肝氣疏泄、脾氣健運則膏脂自消。肥脂之氣無由積滯，水谷精微盡歸正化。運用此法，在臨床中治療本病取得了很好的療效。