補腎疏肝方聯合普通干擾素與利巴韋林治療肝腎陰虛型丙型肝炎34 例

侯留法，王 菲，婁 靜，王會麗，李鵬耀，趙義紅，趙 雷

( 河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州450004)

全國慢性病毒性肝炎血清流行病學調查發現，一般人群中丙型肝炎病毒的感染率為3．2%，急性丙型肝炎的50%～80%可轉化為慢性，其中1/3 的患者可逐漸進展為肝硬化，甚至發展為肝癌。慢性丙型肝炎治療的主要目標是清除病毒(HCV-RNA)，以改善或減輕肝損害，阻止進展為肝硬化、肝衰竭或肝細胞性肝癌，并提高患者的生活質量。我國2004 年5 月《丙型肝炎防治指南》推薦的治療方案為聚乙二醇化干擾素α－2a 聯合利巴韋林口服，但該方案費用高，不易推廣;而經典治療方案(普通干擾素聯合利巴韋林)存在副作用大、患者難以堅持治療等問題。2009 年1 月—2012 年10 月，筆者采用補腎疏肝方聯合普通干擾素與利巴韋林治療肝腎陰虛型丙型肝炎34 例，總結報道如下。

1 臨床資料

選擇本院門診和住院的慢性丙型病毒性肝炎患者66 例，均符合《丙型肝炎防治指南》［1］診斷標準。中醫辨證按照《病毒性肝炎中醫辨證標準》［2］，將慢性肝炎分為肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡、脾腎陽虛5 個證型。筆者將肝腎陰虛型設為研究對象，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組34 例，男24 例，女10 例;年齡18～60 歲，平均(38．5 ±12．1)歲;病程最短6 個月，最長10 a，平均(2．79 ±2．14)a;輕度9 例，中度25 例。對照組32 例，男21 例，女11 例;年齡18～60 歲，平均(39．8 ±11．9)歲;病程最短8 個月，最長9 a，平均(3．10 ±2．25)a;輕度9 例，中度23 例。兩組治療前HCV-RNA 在104～107 copies/mL，治療前治療組與對照組血清HCV-RNA 水平對比，差別無統計學意義(P＞0．05)。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 治療方法

對照組給予重組人干擾素α1b 注射液(由北京三元基因工程有限公司生產，批號20090112，50 μg/支)，50 μg/次，肌肉注射，前4 周每日1 次，第5～48 周隔日1 次;利巴韋林片(由廣東華南制藥廠生產，批號090104，0．1 g/片)800～1 200 mg/d，3 次/d，飯后口服。根據病情靜脈滴注肌苷、門冬氨酸鉀鎂等或口服保肝藥，不用降酶藥物。治療組在對照組治療基礎上加用補腎疏肝方，藥物組成:熟棗仁30 g，女貞子15 g，當歸15 g，生白芍30 g，黃芪15 g，白術12 g，赤芍15 g，香附12 g，垂盆草20 g，苦參20 g，炙甘草6 g。加減:脅痛，加郁金10 g、延胡索10 g;腹脹，加佛手10 g、玫瑰花10 g;便溏，去當歸，加炒山藥20 g、白扁豆20 g;惡心，加半夏10 g;發熱，加柴胡10 g、生石膏3 g、知母15 g;乏力，加太子參15 g、黃精10 g;肌肉酸痛，加桑枝15 g、威靈仙10 g;食欲差，加雞內金10 g、山楂10 g;失眠多夢，加夜交藤18 g、茯神10 g;脫發，加何首烏10 g、桑葚10 g;情緒低落，加百合30 g、小麥30 g;白細胞、血小板減少、貧血，加阿膠10 g、熟地黃15 g。1 d 1 劑，水煎400 mL，于早、晚餐半小時后溫服。

兩組均以48 周為1 個療程，共治療1 個療程。

3 觀測指標

分別于治療0，4，12，48，72 周時觀測ALT、AST、TBil、肝纖維化指標、HCV-RNA 定量檢測、血常規、甲狀腺功能及不良反應。HCV-RNA 采用熒光定量PCR 方法檢測，HCV-RNA ＜1 000 copies/mL定為陰性。

4 療效判定標準

抗病毒治療應答判定標準按照2004 年《丙型肝炎防治指南》［1］:判定早期病毒學應答(EVR)、治療結束時病毒應答(ETVR)、持續病毒學應答(SVR)、無應答、復發及治療中反彈。療效判定標準參照《病毒性肝炎防治方案》［3］制訂完全應答、部分應答和無應答。(1)治療結束時應答。①完全應答:ALT復常及HCV-RNA 轉陰。②部分應答:ALT 復常但HCV-RNA 未陰轉，或HCV-RNA 轉陰但ALT 未復常。③無應答:ALT 仍異常，HCV-RNA 仍陽性。(2)停藥后6～12 個月應答。①持續應答:停藥6～12 個月內仍完全應答者。②復發:治療結束時為完全應答，停藥6～12 個月內出現ALT 異常及HCVRNA 陽轉者。

5 統計學方法

采用SPSS 13．0 統計分析軟件處理。計量資料數據以均數()± 標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0．05 為差別有統計學意義。

6 結 果

6．1 兩組病毒學對比

6．1．1 兩組治療結束時病毒學應答率對比

以治療12 周時HCV-RNA 陰性為早期病毒學應答(EVR)，治療結束時HCV-RNA 陰性為ETVR，治療結束后24 周HCV-RNA 持續陰性為SVR。見表1。

表1 兩組治療前后病毒學應答情況對比 例/%

由表1 可知，治療組與對照對對比，EVR、ETVR、SVR 差別無統計學意義(P＞0．05)，但從百分比上看，治療組較對照組有明顯提高。

6．1．2 兩組病毒學無應答、復發和反彈情況對比

由表2 可知，治療組與對照組對比，無應答、反彈及復發率差別無統計學意義(P＞0．05)。但從百分比上看，對照組明顯高于治療組。

表2 兩組病毒學無應答、反彈和復發情況對比 例/%

6．2 兩組生化學應答對比

6．2．1 兩組治療后血清ALT 復常情況對比

由表3 可知，兩組患者ALT 異常情況對比，治療前差別無統計學意義(P＞0．05)。治療4 周、12 周后，兩組患者ALT 復常率對比差別無統計學意義(P＞0．05)。治療48 周、72 周時，治療組ALT 復常率明顯高于對照組，差別有統計學意義(P＜0．05)。72 周 時，治療組ALT 反跳率低于對照組，差別有統計學意義(P＜0．05)。

表3 兩組治療后血清ALT 復常情況對比

6．2．2 兩組治療后肝纖維化標志物恢復情況對比

由表4 可知，治療前兩組各項指標對比，差別無統計學意義(P＞0．05);治療后12 周時，治療組與對照組各項指標對比，差別無統計學意義(P＞0．05);治療后24 周、48 周時，肝纖維化標志物中HA 異常例數對比，差別無統計學意義(P＞0．05)，而治療組LN、C-IV、PCⅢ異常例數明顯低于對照組，差別有統計學意義(P＜0．05)。

表4 兩組治療后肝纖維化標志物異常例數對比

6．3 臨床療效對比

6．3．1 兩組患者治療結束時應答率對比

由表5 可知，兩組患者治療結束時應答率對比，經Ridit分析，u=0．561，P＞0．05，差別無統計學意義。

表5 兩組患者治療結束時應答率對比 例/%

6．3．2 兩組停藥24 周時應答率對比

由表6 可知，停藥24 周時，兩組持續應答率對比，差別無統計學意義(P＞0．05)。

表6 兩組停藥24 周時應答率對比 例/%

6．4 兩組不良反應對比

見表7。

7 討 論

臨床研究表明:目前慢性丙型肝炎標準治療在所有人群中SVR 為54%～56%［4－5］。然而，基因類型不同，SVR 也不同，基因1 型(42%～46%)相對基因2，3 型(76%～82%)要低一些［4－5］。盡管丙型肝炎的治療取得了不小進步，但仍存在許多問題，如普通干擾素副作用大，患者不能耐受而被迫停用;長效干擾素費用高，患者經濟負擔過重等。中醫學認為:肝在五行屬木，腎在五行屬水，根據五行生克關系，腎水可以滋生肝木，中醫學謂之母子相生。因為肝腎同源，肝臟陰血的源頭在于腎，所以，在腎陰滋養下肝臟陰血才能充盈，從而維持肝的生理功能。肝陰血不足不能發揮榮養作用，會出現一系列病變。丙型肝炎病毒侵入人體，表現為濕熱疫毒內侵，導致肝膽脾胃不和，日久肝郁脾虛，氣血生化不足，肝郁化熱傷陰，或熱毒日久耗傷陰液，最終會造成肝腎陰虧，疫毒內蘊的局面;而干擾素與利巴韋林聯合使用雖具有較強的抗病毒和免疫調節作用，但兩者又有明顯的副作用，能擾氣血運行，甚至造成肝腎功能失調，表現為肝失疏泄，腎陰虧虛，腎水不能涵養肝木等，患者常表現為發熱、腹脹、乏力、腰酸、心煩、脫發等一系列癥狀。故筆者采用滋水涵木法用以對抗干擾素的副作用，擬用補腎疏肝方加減治療。方中熟棗仁、女貞子補肝腎之陰為君，腎陰充足以涵養肝木。補肝須和血，故用當歸、生白芍補肝血，斂肝陰;黃芪、生白術健脾氣，抑肝旺，而強氣血生化之源，共為臣藥。久病入絡，血瘀絡阻，是肝病發展的必然轉化，須在補肝腎扶脾基礎上加活血化瘀之品。赤芍涼血活血，攻邪不傷正;香附疏肝理氣，為氣中血藥;垂盆草、苦參善于清熱解毒;炙甘草調和諸藥，共為佐使。該方共奏滋補肝腎、疏肝健脾、清熱解毒之效，達到補不留滯，攻不傷正，攻補兼施，標本兼治的目的。

本研究表明:運用滋水涵木法補腎疏肝方聯合普通干擾素與利巴韋林治療肝腎陰虛型慢性丙型肝炎患者48 周，雖然治療組與對照組在病毒學轉陰和臨床應答方面對比差別無統計學意義(P＞0．05)，可能與樣本量小有關(P＜0．05)，但從百分比方面看，確有明顯提高的趨勢。在生化指標和肝纖維化指標方面，治療組明顯優于對照組。治療組的復發率和反彈率明顯低于對照組(P＜0．05)，且副作用較對照組明顯減少。依據以上結果，運用滋水涵木法治療肝腎陰虛型丙型肝炎，可明顯改善肝功能和肝纖維化指標，同時也減輕了普通干擾素及利巴韋林的毒副作用。在清除病毒作用方面，中藥較西藥雖有不及，但通過滋補肝腎、疏肝健脾和扶助正氣的治療也會對病毒的控制起到一定作用，這也從該研究中得到體現，總之，本法為治療慢性丙型肝炎提供了一條新思路。

［1］中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會．丙型肝炎防治指南［J］．中華肝臟病雜志，2004，12(4):194－198．

［2］中華中醫藥學會第11 屆肝膽病學術會議．病毒性肝炎中醫辨證標準［C］．中華中醫藥學會內科分會，2004．

［3］中華醫學會傳染病與寄生蟲學會，肝病學分會．病毒性肝炎的診斷標準［J］．中西醫結合肝病雜志，2001，11(1):56－60．

［4］Manns MP，McHutchison JG，Gordon SC，et al．Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initialtreatment of chronic hepatitis C:a randomised trial［J］．Lancet，2001，358(9286):958－965．

［5］Fried MW，shiffman ML，Reddy KR，et al．Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection［J］．N Engl J Med，2002，347(13):975－982．