擇醫與任醫

( 河南中醫學院 張鳴鐘教授)

明末醫家李中梓在《醫宗必讀》里，記述了他未成名前的兩則醫案，讀之，頗耐尋味。案一 陰證似陽

休寧吳文哉，傷寒，煩躁面赤，混亂悶絕，時索冷水，其弟日休乞余決死期。手揚足擲，難以候脈，五六人制之，方得就診，洪大無倫，按之如絲。余曰:浮大沉小，陰證似陽也，與附子理中湯，當有生理。日休駭曰:醫者十輩至，不曰柴胡承氣，則曰竹葉石膏。今反與熱劑，烏乎敢?余曰:溫劑猶生，涼劑立斃矣!日休卜之吉，遂用理中湯加人參四錢，附子二錢，煎成入井水冷與飲。甫及一時，狂躁定矣，再劑而神爽。

評析 患者傷寒，迭經“醫者十”，治不得法，一誤再誤，漸至“煩躁面赤，昏亂悶絕”、“手揚足擲，難以候脈，五六人制之，方得就診，洪大無倫，按之如絲”。此案“屬內有真寒，外現假熱，陰寒內盛，格陽于外，陰陽將離決的危重證候，病情險急，瞬息萬變”(陳大舜《歷代名醫醫案選講》)。李中梓獨具慧眼，明察秋毫，根據脈象“浮大沉小”，不為假象所惑，斷為“陰證似陽也”。即以理中湯(人參、干姜、炙甘草、白術)溫中祛寒，補氣健脾;加附子，補火回陽。中寒去，脾陽健，則為寒所迫浮越將脫之陽可回，“當有生理”。然患者之弟日休，見李氏之劑，與眾醫迥異，寒熱相反，駭曰:“烏乎敢?”雖是良方，亦不敢服。無奈，問天“卜之吉”，方信之。李氏囑其“煎成入井水冷與飲”(熱藥冷服，以防格拒)。服后，“甫及一時，狂躁定矣;再劑，而神爽”。

醫圣張仲景云:“卒然遭邪風之氣，嬰非常之疾，患及禍至，而方震栗，降志屈節，欽望巫祝，告窮歸天，束手受敗。赍陽年之壽命，持至貴之重器，委付凡醫，恣其所措，咄嗟嗚呼!”從古至今，這樣的患者并不少見。就吳文哉傷寒案看，其弟若卜之“不吉”，而未服李氏之藥，則其兄之命休矣!

案二 陽證似陰

社友韓茂遠，傷寒，九日以來，口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷，皆曰陰證。比余診之，六脈皆無，以手按腹，兩手護之，眉皺作楚，按其趺陽，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲與大承氣湯，病家惶懼不敢進。余曰:吾郡能辨是證者，惟施笠澤耳。延至診之，與余言若合符節，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，體能動矣。故按手不及足者，何以救此垂絕之證耶?

評析 李中梓云:“夫虛者補之，實者瀉之，寒者溫之，熱者清之，雖在庸淺，當不大繆。至如至實有羸狀，誤補益疾;至虛有盛候，反瀉含冤。陰證似乎陽，清之必斃;陽證似乎陰，溫之轉傷。當斯時也，非察于天地陰陽之故，氣運經脈之微，鮮不誤者”(《醫宗必讀·疑似之癥須辨論》)。此證傷寒九日，遷延失治，寒邪入里化熱，與腸中穢垢相結，郁遏陽氣，致“口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷”、“六脈皆無”等一派陰證假象，眾醫莫辨，皆曰“陰證”。李氏根據“以手按腹，兩手護之，眉皺作楚，按其趺陽(足背動脈，可候胃氣)大而有力，”斷為陽明腑實，腹有燥屎。“至實有羸狀”，“陽證似乎陰”也。須用承氣瀉之，然韓、李雖是“社友”，“病家惶懼”，亦“不敢進”。李氏無奈，只好薦請“吾郡能辨是證者施笠澤”(施笠澤，名沛，字沛然，笠澤乃其號，明末華亭人，著有《脈征》等書)。施至診之，言與李合，“遂下之”病解。

明代醫家張景岳云:“醫不貴于能醫病，而貴于能愈難病，病不貴于能延醫，而貴于能延真醫……又若病家之要，雖在擇醫，然而擇醫非難也，而難于任醫;任醫非難也，而難于臨事不惑，確有主持，而不致朱紫混淆者之為更難也”(《景岳全書·傳忠錄下》)。張氏之說，振聾發聵，醒世恒言。上案真寒假熱，陰證似陽，病家有真醫而不信真言，“問天”獲救;此案真熱假寒，陽證似陰，病家亦不信真醫之言，“問人”病愈。由是觀之，醫家、病家，擇醫、任醫，不亦難乎!